病例報道｜活動性鼻出血合并晚期強直性脊柱炎患者鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)麻醉管理一例（附新青年麻醉AI解讀）

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活動性鼻出血合并晚期強直性脊柱炎患者鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)麻醉管理一例

王秋鋒 陳柳柳 慕迪迪

安徽省阜陽市人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：慕迪迪

Email: dididi0706@163.com

基金項目：安徽醫(yī)科大學校科研基金青年項目（2023xkj083）

患者，男，43歲，176 cm，75 kg。因“反復鼻腔出血5 d，加重伴血凝塊形成2 d”急診入院。患者5 d前無明顯誘因出現(xiàn)鼻腔出血，于外院行雙側(cè)鼻腔填塞術(shù)，術(shù)后仍持續(xù)滲血。近2日出血量顯著增加伴血凝塊形成，伴口咽部血液反流，遂轉(zhuǎn)入我院。病程中無嘔血、黑便及意識障礙。既往病史：強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）病史20年，頸椎、胸椎及腰椎骨性強直，臥床10余年；20年前腰椎骨折史，行腰椎內(nèi)固定術(shù)；高血壓病史5年，血壓控制平穩(wěn)；無吸煙、飲酒史；無家族遺傳病史。查體：生命體征平穩(wěn)，HR 95次/分，BP 135/82 mmHg，SpO2 96%；雙側(cè)胸廓活動度明顯減弱，脊柱生理曲度消失，頸部固定于中立位，左右及前后活動度均為0°，不能后仰、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈，顳下頜關(guān)節(jié)活動受限，張口度2.5橫指（約3 cm）；鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿伴活動性滲血，血液經(jīng)鼻后孔流入咽部，需頻繁吐出；雙肺呼吸音清，四肢肌力正常。輔助檢查：血紅蛋白152 g/L，血小板210×109/L，凝血酶原時間12.1 s，活化凝血酶原時間28.5 s，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32 U/L，肌酐78 μmol/L；術(shù)前心電圖無異常；無相關(guān)頸腰椎影像學資料。患者否認藥物及食物過敏史。麻醉前評估：ASA Ⅲ級，BathAS功能指數(shù)重度功能障礙，頸部強直，改良Mallampati分級Ⅳ級，Cormack-Lehane分級Ⅲ級，甲頦距離<6 cm，張口度受限，屬預期困難氣道；患者末次進食時間不明，咽喉部積血且需平臥位操作，麻醉風險高。入院診斷：活動性鼻出血合并晚期AS。擬在纖維支氣管鏡可視喉鏡引導清醒氣管插管麻醉下行“鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)”。

患者自帶靜脈留置針，由巡回護士帶入手術(shù)室。入室后，患者取頭高臥位30°，開放靜脈通路并輸注乳酸林格氏液500 ml補充血容量，在局麻下行橈動脈穿刺并置管，監(jiān)測動脈血壓及血氣分析，同時常規(guī)監(jiān)測生命體征。入室時患者HR 93次/分，BP 138/85 mmHg，SpO2 95%，純氧面罩預給氧5 min，確保SpO2>90%。予1%利多卡因5 ml環(huán)甲膜穿刺注射，并囑患者咳嗽促進藥液擴散，隨后10%利多卡因噴霧分次噴灑舌根、咽后壁及聲門周圍，充分麻醉上呼吸道。緩慢靜推甲苯磺酸瑞馬唑侖0.1 mg/kg，維持Ramsay鎮(zhèn)靜評分3～4分，同時緩慢靜注舒芬太尼15 μg，抑制嗆咳反射。可視喉鏡置入口腔，在喉鏡引導下置入纖維支氣管鏡，連接負壓吸引裝置。纖維支氣管鏡經(jīng)口咽部吸引積血后，直視下通過聲門，順利送入7.0#加強型氣管導管，套囊充氣后聽診器確認雙肺呼吸音對稱。插管時間總計約5 min，插管前BP 130/75 mmHg，插管時BP最高達163/88 mmHg，插管期間SpO2波動于92%～97%，氣管導管置入成功后，行快速序貫誘導麻醉，手術(shù)時間約40 min。術(shù)后行纖維支氣管鏡氣管導管內(nèi)及口腔清理，待患者恢復自主意識及呼吸（VT >6 ml/kg、RR>10次/分）后，順利拔管送回病房。術(shù)后患者未出現(xiàn)鼻出血及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，于術(shù)后第2天出院。

討論常規(guī)氣管插管需患者口、咽、喉軸線盡量重疊，但AS患者常因頸椎強直無法實現(xiàn)，聲門暴露不足，插管難度高。傳統(tǒng)喉鏡和光棒等工具作用有限，而可視化技術(shù)能夠極大提高插管成功率，代表性設(shè)備有可視喉鏡與纖維支氣管鏡，在氣管插管中各具優(yōu)勢。可視喉鏡提供清晰插管視野，纖維支氣管鏡雖然視野局限，但能降低插管應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥。

本例患者為急診入院活動性鼻出血合并晚期AS，頸椎和顳下頜關(guān)節(jié)強直導致頭頸后仰和張口受限，喉鏡暴露困難，鼻腔持續(xù)出血導致咽部積血，誤吸風險高，符合《困難氣道管理實踐指南》中困難氣道定義及清醒氣管插管條件［1］。常見的緊急困難氣道插管方案還有喉罩通氣、逆行引導氣管插管等，但本例患者為急診入院，胃排空時間未知且咽部積血，是喉罩通氣絕對禁忌［2］。而逆行插管操作復雜、技術(shù)要求高，插管失敗可能增加后續(xù)搶救風險，隨著可視化技術(shù)發(fā)展，逆行插管多作為備選方案。因此，本例患者最終采取纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡引導下清醒氣管插管聯(lián)合麻醉法，通過“雙人四手”技術(shù)，一位醫(yī)師操作喉鏡提供視野，另一位醫(yī)師操控纖維支氣管鏡進行精準定位，實現(xiàn)協(xié)同暴露，提高插管成功率。

清醒氣管插管的核心是在保持自主呼吸和氣道保護性反射的前提下，進行充分氣道表面麻醉和適度鎮(zhèn)靜。本例患者使用利多卡因環(huán)甲膜穿刺，咳嗽使藥物充分浸潤，同時阻斷喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)分支，輔以利多卡因噴霧，完成氣道表面麻醉，減少患者不適。鎮(zhèn)靜方案使用瑞馬唑侖復合舒芬太尼，瑞馬唑侖是一種γ-氨基丁酸激動藥，對中樞神經(jīng)起抑制作用，抑制嗆咳反射，藥代動力學特點為清除率高、半衰期短、起效快，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；舒芬太尼是一種強效的阿片類藥物，能夠提高患者耐受性，具有高脂溶性、高蛋白結(jié)合率、分布容積大的特點，兩者復合使用能夠增強麻醉效果并減少血流動力學波動［3］。但是，瑞馬唑侖和舒芬太尼均存在呼吸抑制風險，復合使用時需嚴密監(jiān)護患者生命體征并減少用量，本例患者瑞馬唑侖在常規(guī)劑量的基礎(chǔ)上減少50%，通過緩慢給藥進一步降低呼吸抑制風險，同時維持患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分3～4分，防止過度鎮(zhèn)靜。鑒于本例患者入院前5 d鼻腔反復出血，雖然術(shù)前血紅蛋白水平無異常，但無法排除活動性出血導致的隱匿性低血容量，因此，開放靜脈后給予復方乳酸鈉500 ml補充血容量，預防潛在的循環(huán)血量不足。

本例患者鼻腔持續(xù)性出血且咽部積血，因此置入纖維支氣管鏡時連接負壓吸引清除積血，減少視野污染，同時采用頭高位30°，進一步降低誤吸風險。為維持患者氧合，麻醉前使用純氧面罩預給氧5 min提高血氧濃度，快速完成插管后連接呼吸機，全程維持SpO2＞92%。術(shù)后順利拔管，恢復良好，并于術(shù)后第2日出院。

綜上所述，本例患者成功應(yīng)用纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡引導清醒插管，輔以“雙人四手”操作和個體化麻醉方案，成功對一例晚期AS合并活動性鼻出血的困難氣道急診患者進行插管，體現(xiàn)了可視化技術(shù)在復雜困難氣道管理中的核心價值。未來可進一步探索不同可視化設(shè)備組合在極端困難氣道中的優(yōu)化應(yīng)用策略及更完善的圍術(shù)期管理流程。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.021

新青年麻醉AI解讀

本病例呈現(xiàn)了麻醉臨床中極具挑戰(zhàn)性的“雙重困境”：預期極度困難氣道與飽胃/誤吸高風險的疊加。患者不僅患有晚期強直性脊柱炎（AS）導致頸椎完全強直、顳下頜關(guān)節(jié)受限，還伴有活動性鼻出血導致的咽部積血及末次進食時間不明。成功的關(guān)鍵在于對病理生理機制的深刻理解、氣道管理策略的精準選擇以及血流動力學的精細調(diào)控。

一、核心病理生理與風險評估

1. 氣道解剖的極端改變

晚期強直性脊柱炎的病理本質(zhì)是韌帶骨贅形成和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合，導致脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。

頸椎固定：患者頸部固定于中立位，前后左右活動度均為0°。常規(guī)喉鏡插管依賴口、咽、喉三軸線的重疊（ sniffing position），而該患者無法通過頭后仰來對齊軸線，導致聲門暴露極其困難（Cormack-Lehane Ⅲ級）。

胸廓順應(yīng)性下降：雙側(cè)胸廓活動度減弱提示肋椎關(guān)節(jié)融合，肺功能儲備降低，對缺氧的耐受窗口縮短。

顳下頜關(guān)節(jié)受累：張口度僅3cm，限制了喉鏡葉片置入及操作空間，進一步增加了可視喉鏡單獨使用的難度。

2. 誤吸與低血容量的隱匿風險

飽胃狀態(tài)：急診入院、末次進食時間不明，加之鼻腔出血導致血液經(jīng)鼻后孔流入咽部并被吞咽，患者實際上處于“飽胃”甚至“滿胃”狀態(tài)。血液在胃內(nèi)分解可產(chǎn)生鹽酸，若發(fā)生反流誤吸，將導致嚴重的化學性肺炎（Mendelson綜合征）。

隱匿性低血容量：雖然術(shù)前血紅蛋白152g/L 看似正常，但這可能是由于長期臥床導致的血液濃縮或急性失血后的代償性血管收縮掩蓋了真實容量狀態(tài)。持續(xù)滲血和填塞物壓迫可能導致有效循環(huán)血量不足，麻醉誘導期的血管擴張極易誘發(fā)嚴重低血壓。

二、麻醉管理策略的深度剖析

本病例采用了“清醒氣管插管+可視化雙鏡聯(lián)合+適度鎮(zhèn)靜”的策略，這是基于風險收益比的最優(yōu)解。

1. 氣道建立：為何選擇清醒插管？
在困難氣道合并飽胃/活動性出血的情況下，快速序貫誘導（RSI）雖然能迅速消除意識，但一旦插管失敗，面罩通氣將因胸廓僵硬和氣道解剖異常而極度困難，且正壓通氣會將血液和胃內(nèi)容物壓入肺部。

保留自主呼吸：清醒狀態(tài)下，患者維持自身的膈肌運動和上氣道肌張力，保證了最低限度的通氣和氣道保護反射（咳嗽反射），為插管操作提供了安全底線。

表面麻醉的神經(jīng)阻滯機制：

環(huán)甲膜穿刺：注射利多卡因并囑患者咳嗽，利用氣流將藥液向上擴散，阻滯喉上神經(jīng)感覺支及喉返神經(jīng)部分分支，有效抑制聲門下及氣管黏膜的敏感性。

噴霧麻醉：覆蓋舌根（舌咽神經(jīng)分布）、咽后壁及聲門周圍，阻斷迷走神經(jīng)傳入通路。充分的表面麻醉是防止插管時劇烈嗆咳導致血壓飆升和出血加劇的前提。

2. 技術(shù)核心：可視喉鏡與纖維支氣管鏡的協(xié)同（“雙人四手”）
單純使用纖維支氣管鏡在咽部積血環(huán)境下視野極易受阻；單純使用可視喉鏡在頸部強直且張口受限情況下難以暴露聲門。

協(xié)同機制：可視喉鏡作為“牽拉器”和“宏觀導航”，由一名醫(yī)師抬起舌體，推開軟組織，提供咽部宏觀視野并吸除積血；纖維支氣管鏡作為“微觀制導”，在清晰視野下精準通過聲門。這種組合規(guī)避了單一設(shè)備的局限性，顯著提高了首次插管成功率。

導管選擇：選用加強型氣管導管（Reinforced ETT），因其管壁內(nèi)含金屬螺旋絲，抗打折性能強，能適應(yīng)可能存在的非自然氣道角度，且便于術(shù)中調(diào)整位置而不塌陷。

3. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的藥理學考量
清醒插管并非完全無鎮(zhèn)靜，而是追求“合作性鎮(zhèn)靜”。

瑞馬唑侖（Remimazolam）：作為一種超短效苯二氮卓類藥物，其通過酯酶代謝，不依賴肝腎功能，起效快、恢復快。更重要的是，其對呼吸循環(huán)的抑制作用顯著弱于丙泊酚，且具有順行性遺忘作用，能減輕患者的焦慮和不適，同時保留自主呼吸驅(qū)動。

舒芬太尼（Sufentanil）：強效阿片類藥物，用于抑制插管應(yīng)激反應(yīng)。小劑量分次給藥可提高痛閾，減少嗆咳，但需警惕其與瑞馬唑侖聯(lián)用時的協(xié)同呼吸抑制效應(yīng)。

滴定策略：維持Ramsay評分3~4分（對指令有反應(yīng)但松弛），既保證患者配合，又防止過度鎮(zhèn)靜導致舌后墜或呼吸暫停。

4. 循環(huán)管理與體位優(yōu)化

頭高臥位30°：利用重力作用減少頭部靜脈回流壓力，從而降低鼻腔出血量；同時增加功能殘氣量，延長去飽和時間，并顯著降低胃內(nèi)容物反流誤吸的風險。

有創(chuàng)動脈監(jiān)測：鑒于患者高血壓病史及插管應(yīng)激可能引起的血壓劇烈波動，橈動脈置管提供了實時的血壓波形和數(shù)值，指導血管活性藥物的即時使用。插管時血壓升至163/88mmHg 屬于可接受的應(yīng)激反應(yīng)，未造成心腦血管意外，說明預處理充分。

容量預負荷：入室即補充乳酸林格氏液500ml，對抗?jié)撛诘南鄬Φ脱萘浚A防誘導后低血壓。

三、臨床決策邏輯流程圖

以下流程圖展示了該復雜病例的麻醉決策與執(zhí)行邏輯：

四、關(guān)鍵啟示與專家建議

1.困難氣道預案的層級化：對于此類患者，必須摒棄“先誘導再處理”的僥幸心理。清醒插管是金標準，而可視化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用（喉鏡 + 纖支鏡）是解決解剖異常與視野污染矛盾的有效手段。

2.鎮(zhèn)靜的藝術(shù)：清醒插管的成功很大程度上取決于鎮(zhèn)靜深度的把控。過深導致氣道塌陷和呼吸抑制，過淺則引起躁動和嗆咳。瑞馬唑侖因其獨特的代謝途徑和安全性profile，在此類高危患者中展現(xiàn)出優(yōu)于傳統(tǒng)藥物的潛力。

3.圍術(shù)期血液動力學保護：AS患者常合并心血管系統(tǒng)改變，且本例存在隱匿性低血容量。有創(chuàng)監(jiān)測不僅是觀察窗口，更是治療導向。維持適當?shù)墓嘧簩τ陬A防脊髓缺血（尤其是既往有腰椎手術(shù)史者）至關(guān)重要。

4.拔管策略：術(shù)后徹底清理氣道積血是預防拔管后喉痙攣和再次誤吸的關(guān)鍵。必須在患者完全清醒、保護性反射完全恢復的前提下拔管，必要時可保留導管至完全清醒數(shù)小時后。

綜上所述，該病例的成功處理體現(xiàn)了現(xiàn)代麻醉學從“經(jīng)驗驅(qū)動”向“機制驅(qū)動”和“可視化精準醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變。通過對氣道病理生理的透徹分析，合理組合藥物與技術(shù)，實現(xiàn)了在極高風險下的平穩(wěn)圍術(shù)期管理。