讀書筆記 | 急性肺損傷核心要點

急性肺損傷

核心要點

急性肺損傷由肺內及全身性急性病變引發肺部炎癥，臨床特征從輕度呼吸困難到致命性呼吸衰竭不等。

肺部炎癥導致肺泡毛細血管膜通透性增加，肺泡滲液、塌陷，重度影響氣體交換。

保護性通氣策略（小潮氣量+適當PEEP）有益，但重度急性肺損傷的人工通氣仍具挑戰性。

柏林定義改進了急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標準，但未納入典型組織病理學特征。

定義與分型

一、定義

急性肺損傷（ ALI）是由肺內及全身性急性病變引發的肺部炎癥，核心病理為 肺泡毛細血管膜通透性增加 ，導致肺泡滲液、塌陷，重度影響氣體交換。

臨床特征跨度極大：從輕度自限性呼吸困難，到快速進展的致命性呼吸衰竭 。

1994年歐美共識會議標準：急性發作氧合障礙；氧合指數（ PaO?/FiO? ）≤300mmHg；雙肺彌漫性浸潤影；無左心房高壓。

ARDS標準：PaO?/FiO?≤200mmHg，其余同急性肺損傷。

柏林定義： 將ARDS分為輕度（200

二、同義詞

急性呼吸衰竭、休克肺、呼吸機肺、灌注后肺功能不全、DaNang肺。

誘發條件與危險因素

直接肺損傷

間接肺損傷

肺炎、胃內容物誤吸

膿毒癥、嚴重非胸部創傷、TRALI

肺挫傷、近乎溺死、吸入有毒氣體、脂肪/羊水栓塞、缺血再灌注性肺水腫

急性胰腺炎、體外循環、嚴重燒傷、藥物過量、彌散性血管內凝血

膿毒癥是最主要誘因，輸血相關性急性肺損傷（TRALI）在危重癥患者中患病率是普通患者的50倍。

風險因素疊加顯著增加ARDS發生率：單一因素25%，兩個因素42%，三個因素85%。

發病率和死亡率

發病率：歐洲5～7/10萬/年，美國34/10萬/年，約70%急性肺損傷病例為重癥ARDS。

死亡率：近年來整體從35%降至28%左右，兒童死亡率約20%且無明顯改善；存活患者常伴長期功能障礙，但呼吸系統恢復較好。

臨床病程（4個階段）

第一階段：呼吸困難、急促，胸部X線正常，持續約24h。

第二階段：低氧血癥，PaCO?正常或降低，胸部X線輕微異常，持續24～48h，易漏診。

第三階段：顯著低氧血癥，PaCO?升高，肺順應性下降，胸部X線雙側彌漫性浸潤影，需通氣支持。

第四階段：終末期，雙肺大量實變，持續低氧血癥，無效腔增加，PaCO?難以維持正常。

病理生理學

1. 肺泡/毛細血管通透性：通透性顯著增加，血管外肺水量為正常值（3～7mL/kg）的兩倍。

2. 通氣和血流分布不均： 重力依賴區肺泡塌陷、實變，分流量常>40%，增加吸氧濃度難以改善氧合。非重力依賴區肺組織過度擴張，無效腔可超過潮氣量70%，需大幅增加每分通氣量維持PaCO?。

3. 肺力學：呼吸系統靜態順應性約300mL/kPa（30mL/cmH?O），肺內源性ARDS以肺順應性異常為主，肺外源性ARDS以胸壁順應性異常為主。

發病機制

一、組織病理學

急性期：彌漫性肺泡損傷，Ⅰ型肺泡上皮細胞廣泛損傷，內皮細胞通透性增加，肺間質水腫，肺泡內滲液含紅細胞、白細胞、纖維蛋白，常伴血管內凝血。

纖維增生期：內皮、上皮、間質增厚，Ⅱ型上皮細胞增殖取代Ⅰ型上皮細胞，肺纖維化啟動，可能與人工通氣策略相關。

二、細胞機制

1.中性粒細胞的關鍵作用： 活化三階段：著邊期（黏附毛細血管壁并遷移至間質）、啟動期（生成介質和溶酶體內容物）、激活期（釋放炎癥介質）。

損傷介質：細胞因子（TNF-α、IL-1β等促炎因子）、活性氧（破壞內皮細胞、失活α1-抗胰蛋白酶）、脂質衍生介質（白三烯B?、血小板活化因子）、蛋白酶（彈性蛋白酶、基質金屬蛋白酶）。

2.其他細胞參與：

巨噬細胞數量大幅增加，產生殺菌劑和細胞因子；

血小板聚集升高毛細血管靜水壓，加重肺水腫；

炎癥介質收縮肺靜脈、阻塞肺血管，形成肺動脈高壓。

治療原則

一、急性呼吸窘迫綜合征的人工通氣

1. 潮氣量：采用小潮氣量（6mL/kg標準體重），避免肺泡過度膨脹，即“嬰兒肺”理念。

2. 通氣模式：首選壓力控制通氣，必要時采用反比通氣或允許性高碳酸血癥。

3. 呼氣末正壓（PEEP） 減少非充氣肺組織，改善分流分數和PaO?，但需平衡肺泡復張與過度擴張風險。設定方法：根據呼吸系統靜態順應性曲線低位拐點（10～15cmH?O），或通過驅動壓、牽張指數滴定。

4. 保護性通氣策略：核心為小潮氣量+適度PEEP，初始潮氣量6mL/kg，平臺壓>30cmH?O或FiO?>65%時需調整策略，可提高生存率。

5. 肺復張：改善氧合，但未證明可改善預后，可能導致氣道黏液移至遠端。

6. 俯臥位通氣：改善氧合和二氧化碳清除，降低病死率，增加通氣時間可能改善預后。

7. 替代呼吸支持策略：肌松治療、反比通氣、NO吸入、高頻振蕩通氣、肺外氣體交換、部分液體通氣等。

二、其他治療方案

治療類型

示例藥物

作用機制

肺血管擴張劑

前列環素、NO

擴張肺血管

阿米三嗪

增加缺氧性肺血管收縮

表面活性劑

人工表面活性劑

補充表面活性劑，可能抗感染

抗感染抗炎藥

類固醇、酮康唑

抗炎、抑制血栓素合成

布洛芬

抑制前列腺素產生

前列腺素E1

抑制血小板聚集、擴張血管

他汀類

抗感染和內皮保護作用

己酮可可堿

減少中性粒細胞趨化和活化

內毒素拮抗劑/TNF拮抗劑/IL-1受體拮抗劑

抑制炎癥反應的特異方面

抗氧化劑

N-乙酰半胱氨酸

增加谷胱甘肽活性

重組人錳SOD

補充上皮細胞外SOD

抗凝劑

肝素

減少肺泡纖維蛋白沉積

抗血小板藥物

阿司匹林

減少肺毛細血管血小板黏附

注：上述療法多在體外或動物研究中顯示有益，但缺乏臨床預后改善證據，不建議常規使用。

三、未來發展方向

急性呼吸窘迫綜合征存在兩種亞表型：高炎癥亞表型（炎癥標志物高、膿毒癥多、死亡率高）、低炎癥亞表型（臨床常見）。

遺傳學研究顯示基因型與ARDS預后相關，靶向治療是未來研究熱點。

摘要

急性肺損傷是由各種肺內及全身性急性病變發展而成的肺部炎癥。

急性肺損傷的臨床特征具有多樣性，可從輕度、自限性的呼吸困難到快速進展和致命性呼吸衰竭不等。

廣泛的肺部炎癥增加了肺泡毛細血管膜通透性，導致肺泡內充滿滲液和塌陷，從而重度影響氣體交換。

盡管使用小潮氣量和適當的呼氣末正壓的“保護性通氣”策略有益，但對重度急性肺損傷而言，人工通氣仍具有挑戰性。

小結

急性肺損傷是一種廣泛的肺部炎癥，其特征是快速發作的氧合障礙，胸部X線檢查或CT上表現為斑片狀浸潤影，無肺靜脈壓升高的證據。嚴重急性肺損傷，PaO?/FiO?值極低時，稱為急性呼吸窘迫綜合征。

急性肺損傷的病因有很多，有肺內源性（肺炎、誤吸、挫傷或近乎溺死）和肺外源性（膿毒癥、外傷、輸血、胰腺炎或重度燒傷）之分。

每年每10萬人口中就有5～34例急性肺損傷，其中近3/4會進展為急性呼吸窘迫綜合征，其病死率約為40%。急性肺損傷早期，患者可能沒有癥狀，但很快會出現呼吸困難和低氧血癥，進一步惡化會降低肺順應性和導致呼吸衰竭。急性肺損傷終末期，患者肺部會出現大面積實變和大量無效腔，肺泡/毛細血管通透性顯著增加，廣泛的V/Q失調，順應性降低，肺容積減少，氣道阻力增加，患者常需人工通氣。

病理上，急性呼吸窘迫綜合征包括兩個階段。急性期包括肺泡上皮細胞的廣泛損傷、毛細血管內凝血和重度肺水腫。數天后進入纖維增生期，這是肺組織的嘗試性修復，但導致所有的肺實質成分增厚，隨后重塑和纖維化，人工通氣可加速纖維增生。

許多細胞和機制參與了急性肺損傷，具體細節未知，其機制可能隨最初病因的不同而不同。然而，一致認為中性粒細胞發揮了關鍵作用。上皮細胞或巨噬細胞釋放的細胞因子誘導中性粒細胞進入肺中并激活中性粒細胞，中性粒細胞會生成放大炎癥反應的細胞因子和脂質衍生介質，并產生能進一步損害肺組織的蛋白酶和活性氧。

急性肺損傷的管理包括通過早期識別和治療誘因，盡量避免加重誘因，尤其是膿毒癥。一旦確診急性肺損傷，治療是支持性的，包括為盡量減少肺水腫而行精準的液體管理。

急性呼吸窘迫綜合征的人工通氣具有挑戰性。肺通常包含數量不等、功能不同的4個區域：實變肺、通過呼氣末正壓“可復張”的萎陷肺、正常肺和過度通氣的肺。對于過度通氣的肺區，過高的潮氣量或呼氣末正壓通氣可能會損傷這部分肺。

“保護性通氣”是一種折衷策略，為在可接受的肺損傷風險的情況下最大化氣體交換，目的是在可接受的肺損傷風險的情況下，使氣體交換最大化。“ 保護性通氣 ”與改善急性呼吸窘迫綜合征患者的生存率相關，該策略包括小潮氣量（ 6mL/kg 的標準體重）通氣、適中的呼氣末正壓通氣和限制吸氣平臺壓。

維持氣體交換的其他策略包括俯臥位、反比通氣、吸入NO和高頻通氣，但其中只證明了俯臥位可改善預后。

參考文獻:Nunn和Lumb應用呼吸生理學：第9版/(英)安德魯·B.倫布(Andrew B.Lumb)，(英)卡羅琳·R.托馬斯(Caroline R.Thomas)主編；張驊，劉崗主譯.北京：科學技術文獻出版社，2024.6.