2026AAN | LVEF≤30%的卒中患者抗凝，直接口服抗凝藥安全有效

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首個(gè)多中心真實(shí)世界研究證實(shí)，直接口服抗凝藥在左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%的卒中患者中療效不劣于華法林。

整理丨易艾藍(lán)

對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著降低（≤30%）的缺血性卒中患者，該如何選擇抗凝方案進(jìn)行二級(jí)預(yù)防？華法林作為“穩(wěn)中求進(jìn)的老將”，雖有效但劑量調(diào)整頻繁、出血風(fēng)險(xiǎn)高；而直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班等）雖使用便捷，卻在重度心衰人群中缺乏可靠的安全性及有效性數(shù)據(jù)。醫(yī)生常常面臨兩難：究竟該沿用傳統(tǒng)方案，還是嘗試新型藥物？

在2026年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）年會(huì)上，一項(xiàng)名為CEDAR的多中心回顧性隊(duì)列研究給出了重要答案。該研究聚焦LVEF≤30%的卒中后患者，系統(tǒng)比較了DOACs與華法林在真實(shí)世界中的表現(xiàn)，為臨床決策提供了關(guān)鍵參考。

卒中復(fù)發(fā)與死亡：DOACs不劣于華法林

研究納入2016至2022年間來(lái)自全美15個(gè)中心的370例患者，其中264例（71.4%）接受DOACs治療，106例（28.6%）使用華法林。主要復(fù)合終點(diǎn)為缺血性卒中復(fù)發(fā)與全因死亡。

令人關(guān)注的是，在未調(diào)整分析中，DOACs組的年化卒中復(fù)發(fā)率為5.94/100人年，高于華法林組的2.93/100人年；兩組死亡率則幾乎持平（11.53 vs. 11.56/100人年）。然而，經(jīng)逆傾向評(píng)分加權(quán)（IPTW）校正混雜因素（包括人口學(xué)特征、合并癥及治療偏倚）后，兩組在主要復(fù)合終點(diǎn)上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（HR 1.09，95% CI 0.62-1.93，p=0.75）。這意味著，DOACs在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和死亡的整體能力上，與華法林旗鼓相當(dāng)。

出血風(fēng)險(xiǎn)：兩種方案安全性相當(dāng)

療效之外，臨床醫(yī)生最擔(dān)心的莫過(guò)于出血。抗凝治療是一把“雙刃劍，減少血栓事件的同時(shí)，也帶來(lái)出血隱患。對(duì)于重度心衰患者，由于常合并肝腎功能異常或使用抗血小板藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)尤其值得警惕。

CEDAR研究的次要終點(diǎn)設(shè)定為顱內(nèi)出血與主要顱外出血的復(fù)合事件。分析結(jié)果顯示，DOACs與華法林在出血風(fēng)險(xiǎn)方面同樣沒(méi)有顯著差異。無(wú)論是顱內(nèi)出血還是大出血事件，兩組的發(fā)生率均處于相近水平。Bootstrap方法分析進(jìn)一步驗(yàn)證了上述結(jié)果的穩(wěn)健性，排除了單一中心或極端值對(duì)結(jié)論的干擾。

亞組分析：左室血栓不影響藥物選擇

臨床中，左心室血栓（LVT）是LVEF降低患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其抗凝策略是否應(yīng)不同于無(wú)血栓者，始終存有爭(zhēng)議。CEDAR研究通過(guò)交互項(xiàng)分析探討了LVT狀態(tài)對(duì)治療效果的修飾作用。初步結(jié)果表明，無(wú)論患者是否存在左室血栓，DOACs與華法林的相對(duì)療效和安全性均未發(fā)生顯著改變。這提示臨床醫(yī)生在決策時(shí)，不必因LVT而刻意規(guī)避DOACs。

結(jié)語(yǔ)

CEDAR研究為L(zhǎng)VEF≤30%的卒中后患者提供了迄今最大規(guī)模的真實(shí)世界比較數(shù)據(jù)，明確指出DOACs可作為華法林的合理替代方案。這一結(jié)論打破了長(zhǎng)期以來(lái)“重度心衰=華法林首選”的固有思維，讓醫(yī)生擁有了更具彈性的“決策工具箱”。

當(dāng)然，研究也存在回顧性設(shè)計(jì)固有的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且未細(xì)化不同DOACs藥物之間的差異。未來(lái)需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證，同時(shí)應(yīng)關(guān)注腎功能、合并抗血小板治療、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）穩(wěn)定性等因素對(duì)個(gè)體化選藥的交互影響。在循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療并行的時(shí)代，CEDAR研究無(wú)疑為臨床邁出了堅(jiān)實(shí)的一步——它明確指出，對(duì)于這類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)人群，DOACs并非“禁區(qū)”，而是值得認(rèn)真考慮的安全選項(xiàng)。

注：壁報(bào)標(biāo)題：Comparative Effectiveness of Direct Oral Anticoagulants and Warfarin in Reduced Ejection Fraction After Stroke (CEDAR)

2026AAN壁報(bào)查找網(wǎng)址：index.mirasmart.com/AAN2026/SearchResults.php?clear=&Topic=Movement+Disorders&pg=30

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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