硝酸甘油 VS 硝普鈉：圍術(shù)期降壓，誰(shuí)更“稱手”？

又是一個(gè)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的病人。術(shù)中腫瘤一碰，血壓從130/80瞬間飆升到230/130。年輕輔麻第一時(shí)間望向我：“老師，我泵硝普鈉了哈！”

泵上之后，血壓很快下來(lái)了，手術(shù)順利做完。術(shù)后我問(wèn)他：“為什么不是先考慮硝酸甘油？”他很正確地回答了我：“硝普鈉打的是動(dòng)脈，硝酸甘油打的是靜脈。動(dòng)靜脈不分清楚，血壓可能越降越危險(xiǎn)?！?/strong>

硝酸甘油和硝普鈉，圍術(shù)期最常用的兩種血管擴(kuò)張藥，雖然同屬“硝字輩”，但作用機(jī)制完全不同。更重要的是，近年來(lái)靜脈二氫吡啶類（尼卡地平、氯維地平）憑借更安全、更可控的優(yōu)勢(shì)，正在逐漸替代硝普鈉。今天咱們就把這兩兄弟的區(qū)別，一次性說(shuō)清楚。

一、先說(shuō)清楚：靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈擴(kuò)張，差在哪？

這是理解這兩種藥的核心。

靜脈擴(kuò)張 →回心血量減少 → 降低心臟前負(fù)荷 → 主要降低舒張壓。

動(dòng)脈擴(kuò)張 →外周血管阻力下降 → 降低心臟后負(fù)荷 → 主要降低收縮壓。

硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈的擴(kuò)張強(qiáng)度是均衡的，同時(shí)降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，所以降壓效果非常強(qiáng)，但血壓下降幅度難以預(yù)測(cè)。硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈為主，主要降低前負(fù)荷，降壓作用相對(duì)溫和，同時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈有選擇性擴(kuò)張作用，能改善心肌供血。

兩者降低心臟前負(fù)荷的作用相當(dāng)，但降低后負(fù)荷的作用，硝普鈉遠(yuǎn)強(qiáng)于硝酸甘油。

二、硝普鈉：強(qiáng)效但“脾氣難測(cè)”

核心優(yōu)勢(shì)：起效極快、降壓強(qiáng)、同時(shí)降低前后負(fù)荷。

適合場(chǎng)景：

嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期高血壓：經(jīng)典適應(yīng)癥，硝普鈉靜脈注射后幾乎立即起效，停藥后作用維持1-10分鐘，非常適合這種陣發(fā)性血壓飆升。

高血壓急癥：如高血壓危象、高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層。

外科麻醉期間控制性降壓：需要強(qiáng)效、快速降壓的手術(shù)，如顱腦手術(shù)、大血管手術(shù)等。

但是，硝普鈉有多個(gè)致命缺點(diǎn)：

第一，毒性問(wèn)題。每個(gè)硝普鈉分子在釋放一個(gè)一氧化氮分子的同時(shí)，一定會(huì)釋放5個(gè)氰化物分子到循環(huán)中，氰化物會(huì)損傷肝腎功能。硝普鈉的半衰期很短（約2-3分鐘），其代謝完全依賴于正常的肝腎功能。對(duì)于肝腎功能不全的患者，氰化物蓄積風(fēng)險(xiǎn)極高。

第二，降壓效果不可預(yù)測(cè)。硝普鈉同時(shí)作用于動(dòng)脈和靜脈，同時(shí)降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，在患者容量不足時(shí)很容易出現(xiàn)意外的嚴(yán)重低血壓。 尤其在心室僵硬的患者（如肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄）中，這種“雙降”效應(yīng)更危險(xiǎn)，血壓下降幅度常常超出預(yù)期，被稱為“坐過(guò)山車”。

第三，使用不便且價(jià)格昂貴。需避光輸注，且存在肺內(nèi)分流增加、全身性缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。硝普鈉的價(jià)格國(guó)外曾一度漲到近1000美元/瓶，雖然最近有所下降，但仍然很高。

正因如此，越來(lái)越多的麻醉醫(yī)生主張：如果有靜脈二氫吡啶類藥物（如尼卡地平、氯維地平），就應(yīng)該慎重使用硝普鈉，甚至考慮替代。

三、硝酸甘油：適合心肌缺血，不適合強(qiáng)力降壓

核心優(yōu)勢(shì)：擴(kuò)張冠脈、改善心肌供血、降低前負(fù)荷。

適合場(chǎng)景：

冠心病、心肌缺血患者：硝酸甘油可選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌氧供。且硝酸甘油降低舒張壓幅度小，能維持較高的心肌灌注壓。

臨時(shí)降壓——滴鼻給藥：全麻蘇醒期高血壓、拔管期心血管反應(yīng)，可用硝酸甘油滴鼻，起效快、操作簡(jiǎn)單。

但硝酸甘油并不適合作為圍術(shù)期降壓的主力藥物。 因?yàn)樗饕獢U(kuò)張靜脈，對(duì)動(dòng)脈平滑肌的作用弱得多。通過(guò)降低心臟前負(fù)荷來(lái)降壓，在很多情況下難以精確滴定動(dòng)脈血壓，尤其是對(duì)于那些“依賴于前負(fù)荷”的心室順應(yīng)性下降的患者。

有一個(gè)很形象的比喻：用硝酸甘油來(lái)控制血壓，有點(diǎn)像在前輪胎上系一根繩子，使勁拉，試圖讓車通過(guò)S彎；而用靜脈二氫吡啶（如尼卡地平），就像直接用方向盤控制，要容易得多。

所以，硝酸甘油更適合用于治療心肌缺血，而不是作為圍術(shù)期降壓的主力藥物。

四、圍術(shù)期降壓藥物怎么選？一張表總結(jié)

對(duì)比項(xiàng)

硝酸甘油

硝普鈉

作用靶點(diǎn)

以擴(kuò)張靜脈為主，降低前負(fù)荷

動(dòng)、靜脈均衡擴(kuò)張，同時(shí)降低前負(fù)荷和后負(fù)荷

起效速度

1-2分鐘

立即起效

降壓特點(diǎn)

降壓溫和，對(duì)動(dòng)脈影響小

降壓強(qiáng)，但幅度不可預(yù)測(cè)，易致嚴(yán)重低血壓

對(duì)冠脈影響

選擇性擴(kuò)張冠脈，改善心肌供血

無(wú)特殊冠脈作用

代謝與毒性

代謝相對(duì)安全

每個(gè)分子釋放5個(gè)氰化物，依賴肝腎功能代謝，有蓄積毒性使用注意

依賴前負(fù)荷，心室順應(yīng)性下降患者慎用

需避光輸注，容量不足時(shí)極易低血壓

首選場(chǎng)景

心肌缺血、臨時(shí)滴鼻降壓

嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓急癥（短期使用）

圍術(shù)期降壓，硝普鈉和硝酸甘油各有千秋，但都不完美。

病人是冠心病、需要保護(hù)心??？——硝酸甘油（但不要指望它強(qiáng)力降壓）。

病人是嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓急癥、需要強(qiáng)效快速降壓？——硝普鈉（注意毒性、不可預(yù)測(cè)性，短期使用）。

如果條件允許，靜脈二氫吡啶類（尼卡地平、氯維地平）是更安全、更可控的選擇，值得嘗試。

記?。航祲翰皇悄康?，平穩(wěn)、安全、不傷及重要臟器才是。選對(duì)藥，比用對(duì)劑量更重要。

參考文獻(xiàn)：1. Nicardipine or Nitroprusside for Postoperative Blood Pressure Control in Infants After Surgery for Congenital Heart Disease: Single-Center Retrospective Noninferiority and Cost Analysis, 2016-2020. Pediatr Crit Care Med. 2024; 25 (6): 538-546；2. Sodium Nitroprusside as a Hyperinflation Drug and Therapeutic Alternatives. J PHARM PRACT. 2018; 31 (4): 374-381. 3. Comparison of the vasodilatory effects of sodium nitroprusside vs. nitroglycerin. J APPL PHYSIOL. 2017; 123 (2): 402-406. 4.避免麻醉常見錯(cuò)誤，第2版，馮藝主譯，北京：人民衛(wèi)生出版社，2024.