PICC堵塞的預防及處理專家共識

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PICC 堵塞是指經(jīng)PICC 給藥及輸液困難，抽不出回血，和（或）沖管時發(fā)現(xiàn)管腔阻塞，是PICC 最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達20.6%，且隨著留置時間的延長，其發(fā)生率持續(xù)增加。因PICC堵塞導致的非計劃拔管率高達34.8%，拔管后重新置管加重患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。PICC堵塞，使血流感染、靜脈血栓等與導管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生幾率增高；若處理不當，嚴重時可導致堵塞物到達肺部引起肺栓塞，危及患者生命安全。因此，預防和處理PICC 堵塞具有重要的臨床意義。

本文內(nèi)容來自中國循證醫(yī)學雜志2024年出版的《成人PICC 堵塞的預防及處理專家共識》

01

PICC 堵塞分類

機械性堵塞 由PICC 在體內(nèi)或體外部分堵塞引起。體外部分包括導管體外節(jié)段夾閉、打折、扭曲、輸液接頭故障/堵塞等。體內(nèi)部分包括導管尖端緊貼血管壁，導管體內(nèi)節(jié)段扭曲、受壓等（圖1）。

血栓性堵塞與導管內(nèi)部及導管周圍血栓的形成有關(guān)，主要包括管腔內(nèi)血栓、纖維蛋白尾、纖維蛋白鞘三種類型。

管腔內(nèi)血栓：指管腔內(nèi)血栓或血凝塊形成。相關(guān)因素包括：沖封管技術(shù)/時機不當、使用時管腔內(nèi)流量不足、未及時續(xù)滴液體致血液回流、頻繁回抽血液以及劇烈咳嗽、搬重物等引起胸內(nèi)壓力改變、充血性心力衰竭所致的血液返流。

纖維蛋白尾：導管置入體內(nèi)后，血小板和白細胞在導管尖端聚集，造成血液僅能單向流動，無法回抽的聚合物即為纖維蛋白尾。

維蛋白鞘：纖維蛋白附著導管外表面形成纖維蛋白鞘，形似襪套，包裹導管尖端，可沿導管延伸至穿刺點，呈單向閥狀或套管狀。

化學性堵塞由藥物、脂質(zhì)殘留物及不相容溶液反應產(chǎn)生沉淀附著導管內(nèi)壁所致（圖3）。相關(guān)因素包括但不限于：長期輸入腸外營養(yǎng)制劑、甘露醇、造影劑等大分子、黏稠度高、易結(jié)晶的溶液；連續(xù)輸注存在配伍禁忌的藥物，無效沖封管等。

02

堵塞類型的判斷

機械性堵塞

識別機械性堵塞的表現(xiàn)，評估從輸液袋/瓶到穿刺部位的所有輸液管道，檢查外部機械堵塞，必要時進行影像學檢查，評估可能存在的內(nèi)部機械堵塞。

評估是否存在夾閉綜合征，夾閉綜合征是機械性堵塞中較為罕見的類型，表現(xiàn)包括：間歇或持續(xù)地無法回抽血液、輸液過程中偶發(fā)的胸痛或心律失常、必須保持在上抬置管側(cè)手臂、置管側(cè)肩部內(nèi)旋等特定姿勢下的輸液通暢、鎖骨周圍皮膚發(fā)紅、腫脹或聞及捻發(fā)音等，必要時進行影像學檢查。

血栓性堵塞

識別導管血栓性堵塞的表現(xiàn)，評估有無靜脈血栓形成。

排除機械性原因后：① 抽回血緩慢或無法抽回血；② 沖管時遇阻力；③ 液體推注/滴注緩慢或不滴；④ 置管部位液體滲出/外滲或局部腫脹；⑤ 置管側(cè)肢體腫脹、皮膚顏色異常、感覺或活動異常。

化學性堵塞

① 觀察輸液裝置中是否存在可見的沉淀物；② 確定輸液計劃中使用了哪些藥物/溶液：評估使用的藥物特性，相關(guān)溶劑、避光及輸注順序等。檢查是否存在2 種或2 種以上不相容藥物/液體的輸注，考慮是否存在藥物結(jié)晶與微粒堵塞。使用含脂腸外營養(yǎng)（尤其脂質(zhì)配比>10% 時）或全營養(yǎng)混合液（TNA）時，考慮是否存在脂質(zhì)殘留。

03

PICC 堵塞的預防

人員培訓與考核

導管維護人員應經(jīng)過PICC 專業(yè)理論知識與技能培訓且考核合格，具備識別導管堵塞癥狀和體征的能力。

導管妥善固定，防止導管移位

日常監(jiān)測導管功能，保持導管不扭曲/打折。

使用時保持輸液壓力

建議輸液袋/瓶懸掛高度高于患者心臟約100～120cm，以維持灌注壓力，防止血液返流，尤其注意患者體位變化時（特別是起床活動、如廁時）。

執(zhí)行正確的沖封管操作

①沖管時機：PICC 置管后、PICC 采血后；輸液、輸血、注射造影劑前后；輸注高滲溶液、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥物、抗菌藥物等后，持續(xù)輸注高滲溶液（如TPN 等）每6～8 h沖管一次；輸注不相容藥物之間；

② 封管時機：PICC 置管后，在輸液或輸血后，需要進行及時有效地封管；

③ 沖封管頻率：住院期間使用導管建議每日至少沖封導管1 次，治療間歇期至少每7 日沖封管1 次；

④ 沖封管溶液選擇：推薦常規(guī)使用NS沖封管。輸注藥物與NS存在配伍禁忌時，使用5%GS沖管，隨后再使用NS封管，避免GS在管腔內(nèi)殘留，防止細菌滋生。

禁止使用無菌注射用水沖封管。不推薦常規(guī)使用含抗凝藥物（如肝素）的注射液進行沖封管，避免導致全身抗凝，血小板減少，出血等風險。對惡性腫瘤、易栓癥、創(chuàng)傷、高齡等存在血液高凝狀態(tài)者，建議先使用NS沖管，再使用肝素稀釋液封管。嚴重高凝狀態(tài)者根據(jù)病情適當增加封管液肝素鈉濃度，使用期間監(jiān)測患者的凝血功能。不推薦常規(guī)使用抗菌藥物與抗凝劑聯(lián)合封管，避免高濃度抗菌藥物進入血液循環(huán)，損傷血管內(nèi)壁，導致細菌耐藥。

避免不相容的液體/藥物在導管內(nèi)混合

① 當2 種或2 種以上藥物經(jīng)PICC 給藥，檢查并核實藥物不相容性；

② 對于沉淀/堵管風險高的藥物/溶液，輸注間歇至少應使用≥10 mL的NS脈沖式?jīng)_管再行輸注，如為多腔導管，建議各管腔交替使用，沖封管需同時進行（圖4）

使用防堵管產(chǎn)品

如抗血栓涂層導管、有瓣膜防反流導管、抗反流接頭等

PICC堵塞的處理

01

機械性堵塞的處理

① 檢查整個輸液裝置，解決可見的管道打折/扭曲；

② 判斷是否存在體位相關(guān)性堵塞，調(diào)整患者體位，指導患者上舉置管側(cè)手臂或肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋/外旋，深呼吸、適度咳嗽或Valsalva 動作；

③ 使用無菌非接觸技術(shù)，移除輸液接頭等所有附加裝置，直接連接注射器抽吸和沖洗導管；

④ 使用適宜的沖洗技術(shù)糾正導管異位/移位；更換堵塞的輸液接頭；

⑤ 按需更換敷料，確保導管無扭曲、無打折；

⑥ 懷疑導管尖端移位者需暫停經(jīng)導管輸液，需進一步檢查，調(diào)整確認尖端位置正確后方可使用；

⑦ 確診導管夾閉綜合征時，可考慮拔除導管。

02

血栓性堵塞的處理

溶栓原則

① 充分考慮使用溶栓劑的益處和風險，知情同意；

② 溶栓劑的使用者和管理者應熟悉其種類、使用劑量、給藥方法、不良反應、禁忌癥、潛在并發(fā)癥等；

③ 對于多腔導管，應評估溶栓劑的給藥劑量，了解溶栓劑的安全性，降低超劑量給藥帶來的風險；

④ 抗凝劑（如肝素）對恢復導管通暢性無效，但低分子肝素可以降低血栓進行性生長，防止導管內(nèi)血栓形成。

溶栓劑選擇

① 尿激酶（5 000 U/mL）：推薦每次推注2 mL，多管腔導管建議每個管腔使用1.5 mL；

② 阿替普酶（1 mg/mL）：推薦每次推注2 mg/2 mL，如導管內(nèi)容積<2 mL，同樣建議灌注2 mL 溶栓劑，在導管尖端產(chǎn)生一定的溢出，幫助溶解延伸的纖維蛋白尾或纖維蛋白鞘，但最大灌注劑量不超過4 mg/4 mL。

溶栓技術(shù)選擇

① 不完全堵塞時，使用10 mL 及以上容量注射器直接推注溶栓劑，避免暴力推注；完全堵塞時，使用單注射器或三通旋塞法進行負壓灌注；如下圖

② 操作要求：溶栓劑在管腔中推薦保留30～120min。存在導管內(nèi)壁血栓或纖維蛋白鞘時，建議延長溶栓劑在管腔內(nèi)的保留時間至24～72h，使其與導管內(nèi)外纖維蛋白有更長的接觸時間，以實現(xiàn)最佳的溶栓效果。保留溶栓劑期間導管上應附有明顯標識，標識內(nèi)容包括：暫停使用、已使用溶栓劑（溶栓劑名稱、注入劑量/時間）；

③ 滿足保留時間后，使用不小于10 mL 的注射器回抽，如導管通暢，回抽全部溶栓劑、分解產(chǎn)物及血液丟棄，執(zhí)行正確沖封管。如導管未通，可重復操作；

④ 使用溶栓劑后應監(jiān)測患者是否出現(xiàn)導管相關(guān)血流感染、導管相關(guān)血栓形成的征象，并及時對癥處理；

⑤ 溶栓復通失敗后，遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，如需要拔管，應多學科討論替代的血管通路治療計劃。

03

化學性堵塞的處理

溶通原則

管理和使用溶通劑的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員必須熟悉溶通劑的種類、使用劑量、給藥方法、不良反應、禁忌癥、潛在并發(fā)癥等。下面方法謹慎選用。

溶通劑選擇

① 應用條件：考慮堵塞沉淀酸堿性、患者適應性及導管相容性；

② 鹽酸溶液（0.1 mmol/L）、L-半胱氨酸鹽酸鹽溶液：可溶解PH<6.0的酸性沉淀，如萬古霉素、哌拉西林，腸外營養(yǎng)、氨基酸和鈣磷沉淀。鹽酸存在損壞導管的風險，應慎用；

③ 8.4% 碳酸氫鈉溶液：可有效溶解PH>7的堿性沉淀，如更昔洛韋、阿昔洛韋、氨芐青霉素、亞胺培南和肝素等。避免在碳酸氫鈉后使用鹽酸或?qū)烧呋旌鲜褂茫苑喇a(chǎn)生沉淀或?qū)е聦Ч軗p壞。使用碳酸氫鈉或鹽酸溶液時應盡可能完全回抽，避免溶通后直接沖洗導管致使溶通劑進入血液循環(huán)，以防出現(xiàn)發(fā)熱、靜脈炎和敗血癥等相關(guān)副反應；

④ 氫氧化鈉溶液（0.1 mmol/L）：可溶解腸外營養(yǎng)產(chǎn)生的沉淀，可用于完全或非完全性堵塞，需緩慢灌注；

⑤ 70%乙醇：可用于溶解脂質(zhì)殘留，建議保留2min，使用時應確定患者無乙醇過敏，告知患者可能出現(xiàn)的副反應（主要包括頭暈、頭痛、惡心、脾大等）。檢查導管材質(zhì)與乙醇的相容性，聚氨酯導管應參照說明書謹慎使用，避免導管損壞。

溶通技術(shù)選擇

① 不完全性堵塞，使用注射器直接推注給予溶通劑。完全性堵塞，使用單注射器或三通旋塞法進行負壓灌注；

② 操作要求：使用不小于10 mL 的注射器進行推注，常用PICC 型號對應預估灌注量；

③ 滿足保留時間后，回抽3～5 mL導管內(nèi)液體和血液并棄去。如導管復通立即正確沖封管。第一次溶通無效時，可重復灌注溶通劑。

文獻來源：[1]中國抗癌協(xié)會腫瘤護理專業(yè)委員會,四川大學華西循證護理中心,四川大學華西醫(yī)院腫瘤中心.成人PICC堵塞的預防及處理專家共識[J].中國循證醫(yī)學雜志,2024,24(03):249-257.

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