何帆律師：重疾險拒賠“聽力輕度受損”怎么辦？

一、案情簡介

2021年，張先生在某知名保險公司投保了一份終身重大疾病保險，保額50萬元，附加輕癥責任，其中包含“聽力輕度受損”這一項。

投保時健康告知正常，未有任何耳部疾病史。2023年6月，張先生因突發性耳鳴、聽力下降就診于三甲醫院，經純音聽力測試顯示：左耳在500Hz、1000Hz、2000Hz三個語音頻率下的平均聽閾為83分貝，右耳為76分貝，診斷為“左側感音神經性聾”，醫生明確指出其聽力已呈永久性、不可逆性損傷。

張先生隨即向保險公司申請理賠，主張符合合同中“聽力輕度受損”的賠付標準。不過保險公司以“僅單耳受損，不符合雙耳聽力喪失的通常理解”，“平均聽閾計算方式有誤”，“未提供足夠醫學證據證實不可逆性”等理由拒絕賠付，并最終出具正式《拒賠通知書》。

張先生不服，遂委托律師提起訴訟。在案件審理過程中，爭議焦點集中于：“聽力輕度受損”是否一定要雙耳同時達到標準呢？怎樣去界定“平均聽閾”？醫學檢測報告可否單獨作為定案依據呢？

這起案件，并非僅僅是一個個案。這幾年伴隨聽力障礙呈現出年輕化的趨勢愈發嚴重，越來越多的投保人遭遇到了相似的困境——很明顯癥狀是清晰的，檢查也是明確的，不過在理賠的環節卻被保險公司一層一層地設置關卡。身為一名曾經在法院系統工作了多年，審理過數百起保險糾紛案件的法官，與此同時還曾擔任過多家保險公司法律顧問的執業律師，我深深懂得這類案件背后所蘊含的法律邏輯以及博弈的空間。

今天我想從專業角度，帶大家穿透這份看似冰冷的條款，看清“聽力輕度受損”背后的理賠真相。

二、保險合同如何定義“聽力輕度受損”

我們先來看你手里的那份保險合同是如何約定的：

指因疾病或者意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在 500 赫茲、1000 赫茲和 2000 赫茲語音頻率下，平均聽閾大于 80 分貝，且經純音聽力測試、聲道抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。申請理賠時，被保險人年齡必須在三周歲以上，并且須提供理賠當時的聽力喪失診斷及檢查證據。本公司對“單耳失聰”、“聽力輕度受損”及“人工耳蝸植入術”三項中的其中一項承擔保險責任，給付其中一項保險金后，對其他兩項輕癥疾病保險責任同時終止。

這段文字，看似嚴謹，實則暗藏玄機。我們可以拆解出以下幾個核心要素：

（一）“雙耳聽力永久不可逆性喪失”是否意味著必須雙耳均超標

這是最常見的爭議點。很多保險公司會咬文嚼字地強調：“雙耳”二字說明必須左右耳都超過80分貝才能理賠。但這種解釋站得住腳嗎？

答案是否定的。

根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。”此表明若相關條款屬于免責范疇，保險公司便有主動告知及詳細闡釋的義務。

而在實踐中，“聽力輕度受損”本身就是一項輕癥保障責任。若將其解釋為“必須雙耳均達標”，實際上就等于以另一種方式排除了大量單側重度聽力損失患者的理賠權利，明顯地加重了被保險人的負擔，對其主要權利進行了限制。

更進一步，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的條款，人民法院可以認定為‘免除保險人責任的條款’。”

因此將“雙耳聽力喪失”機械理解為“兩耳都要超過80分貝”，本質上是一種不利于被保險人的格式條款解釋，法院往往不予支持。

這一點在多地判例當中，已有體現。例如某中級人民法院在一審判決中，明確指出：“聽力功能損害，具有高度的個體差異性，在臨床實踐中，常見一側嚴重受損，而另一側保留較好聽力的情況。保險公司在設計產品時，應預見到此類情形的存在。若將雙耳理解為每耳均需滿足條件’，這樣該項保障，形同虛設，違背了合理期待原則。”

這正是我在擔任員額法官期間，反復強調的一個裁判理念：合同解釋，應遵循“利于被保險人”這樣的原則，尤其在關乎重大健康風險的時候，不可讓那文字游戲剝奪了基本保障。

（二）“平均聽閾大于80分貝”如何計算，是算術平均還是加權平均

另一個常被忽視的技術細節是“平均聽閾”的計算方法。

按照醫學慣例，在500Hz、1000Hz、2000Hz這三個頻率之下，聽閾值取其算術平均數就行啦。比如說左耳呢，分別是85dB、80dB、84dB，這樣平均就是（858084383dB，明顯比80dB大，是符合條件的。

但有些保險公司會在核賠時提出質疑：“你們有沒有用國際標準ISO7029進行修正？”“是否考慮了背景噪音影響？”甚至要求重新做ABR（腦干聽覺誘發電位）檢測來驗證。

這些要求，看似相當專業，實則早已超出了普通消費者的認知及舉證能力。更為關鍵的是，《《保險法》第二十三條規定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。”

這意味著，保險公司，不能無限期地拖延，也不能設置不合理的技術門檻來阻礙理賠。

況且只要檢測機構具備資質、檢測過程規范、結果可復現，就應當作為有效證據予以采信。正如我在代理一起類似案件時所主張的那樣：“醫學檢測不是科研實驗，不需要完美無瑕的數據，而是要基于現有臨床證據作出合理判斷。”

（三）“經……檢測等證實”中的“或”字至關重要

條款中寫明：“且經純音聽力測試、聲道抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。”這里的“或”字極為關鍵。

它表明：只要有一種權威檢測方式能夠證實聽力受損事實，就滿足條件，無需三種檢測全部完成。

現實里不少患者因身體情況難完成所有檢查項目。比如老年人常沒法長時間保持安靜，所以很難順利做ABR測試；兒童一般不配合純音測聽這類檢查。要是硬要求“全面檢查”，這肯定會對弱勢群體造成更多傷害

這也呼應了，《民法典》第四百九十六條——關于格式條款的規制精神：提供格式條款的一方，不得借助技術性語言來規避自身應盡的義務。

三、如何判斷自己是否符合“聽力輕度受損”的理賠條件

回到現實操作層面，如果你正面臨聽力下降的問題，該如何初步評估是否符合理賠標準呢？

建議從以下四個維度自查，

1.是否發生在等待期之后

絕大多數重疾險，設有90天，或是180天的等待期。若確診的時間，在等待期內，通常來講，只能退還保費，亦或按比例進行賠付，無法獲取全額的保險金。

2.是否有正規醫院的專科醫生診斷

必須由耳鼻喉科專科醫生出具明確診斷意見，如“感音神經性聾”、“傳導性耳聾”、“突發性耳聾”等并注明“永久性”、“不可逆性”字樣。僅有“聽力下降”“耳鳴”等模糊描述，不足以支撐理賠。

3.檢測數據是否達標

重點查看，檢測項目是否包括500Hz、1000Hz、2000Hz；左右耳各自在這三個頻率下的聽閾數值，計算平均值，是否大于80分貝（需留意分別氣導AC與骨導BC的差異，一般以氣導當作標準）；是否附有檢測機構蓋章的原始報告。

4.是否存在“單耳vs雙耳”的誤解

如前所述，即使僅有一側耳朵達到標準，只要合同未明確地將單耳情況排除在外，仍可主張“聽力輕度受損”。尤其當另一側聽力近乎臨近臨界值（例如75dB之上），整體的溝通能力已然受到顯著的影響之時，更應積極地去爭取權益。

我在處理此類案件時，常常提醒當事人：不要輕易，接受保險公司的“行業慣例”說辭。所謂“業內都認為要雙耳超標”，不過是推諉責任的話術罷了。

四、保險公司常見的拒賠理由及其法律反駁

結合我多年辦案經驗，保險公司針對“聽力輕度受損”的拒賠理由大致可分為以下幾類，每一類都有對應的反擊策略：

理由一：“僅單耳受損，不符合雙耳聽力喪失’的定義”

反駁觀點：

該解釋屬于對格式條款的，不利擴大解釋，違反了《保險法》第十七條，關于提示說明義務的規定。且“聽力輕度受損”本身就為，獨立輕癥病種，不應套用“雙耳失聰”等重癥標準。司法實踐中已有判例確認：單側重度聽力損失，亦可構成“聽力輕度受損”。

除此之外，從功能主義的角度來看，人類的交流依賴于雙耳協同來定位聲源。一旦一側完全失去作用，即使對側還存有部分聽力，也會出現定向方面的困難，以及在噪聲環境下聽不清楚等狀況，這會嚴重地影響到生活質量。如果保險公司忽視了這一現實情況，那就很難說是公平的。

理由二：“平均聽閾未達80分貝”或“計算方式錯誤”

反駁觀點：

首先應核實在原始檢測報告中的那些，具體數值，去確認到底是否存在計算誤差。其次倘若保險公司自行地，去聘請第三方機構來重新進行評估，這樣就必須要確保該機構具備，獨立性以及公信力，不然的話，其得出的結論是不具備法律效力的。

更重要的是，《民事訴訟法》第六十八條明確規定：“書證應當提交原件。物證應當提交原物。”作為關鍵證據的醫療檢測報告，只要來源合法且內容完整，法院自然應予以采納

我在某次庭審中曾成功駁回保險公司提出的“檢測環境不達標”質疑理由是：沒有證據證明檢測當時存在干擾因素，且患者無作弊動機，不能憑空懷疑檢測真實性。

理由三：“未能證明聽力喪失為永久不可逆”

反駁觀點：

“永久不可逆”乃一醫學判斷，并非單純的法律概念只要主治醫生在病歷中清楚地記載“恢復可能性，極為低”“建議長期佩戴助聽器”“已進入穩定期”等內容便可將其視為初步的證明。

除此之外，《《保險法司法解釋（三）》第二十五條規定：“被保險人已經確診患有保險合同約定的重大疾病，保險人以疾病未達到終末期階段為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。”

同理對于輕癥疾病，只要達到約定標準，就不應苛求“絕對不可逆”的科學證明。

理由四：“未做ABR或其他輔助檢測”

反駁觀點：

條款中使用的是“或”而非“和”這表示各項檢測之間彼此補充，并非強制并列。若純音測聽已然能夠清晰地呈現出聽力水平，此時再執意進行其他檢測，便屬于過度舉證了。

值得一提的是，我在擔任保險公司法律顧問期間，曾參與修訂，（一些多份健康險條款，深深知曉企業在制定規則之時，往往偏向于自我保護。但一旦步入訴訟階段，法院更加注重實質公平，而非程序上的繁瑣。

結語

當我們簽下那份保單時，心中懷揣的是一種樸素的信任：當我真的倒下時，有人愿意拉我一把。

可現實呢，許多人在最需幫助之時，卻被一句“不符合條款界定”，拒之門外。這并非個別現象，而是一種結構性難題——保險公司在銷售時，大力渲染保障范疇之廣，理賠時卻想盡辦法縮小賠付界限。

作為一位畢業于985高校法學院，兼具審判經驗與實務背景的律師，我始終相信：法律的意義，不僅在于解決個案糾紛，更在于推動制度向好。

聽力受損，雖不像癌癥那般具有致命性，但其卻在悄然間侵蝕著一個人的社會連接能力。聽不清對話，害怕聚會，逐漸將自己封閉起來——這些心理與社會方面的成本，遠遠不是數字能夠輕易衡量的。

我們呼吁，保險公司，回歸保險的本源：以最大程度的誠信原則，履行合同義務；尊重醫學的專業判斷，摒棄機械化的解讀。

而對于每一位消費者而言，請記住，投保前務必逐條閱讀條款，特別是輕癥定義，出險之后，需保留所有的診療記錄，特別是那些原始的檢測報告；面對拒賠，不必妥協，可通過協商、投訴乃至訴訟維權；

尋求專業法律幫助，往往能扭轉局面。