自主呼吸麻醉下VATS半隆突重建術：高難度麻醉管理全流程分享

進修期間，我有幸參與完成一例高難度麻醉管理——自主呼吸麻醉下VATS半隆突重建術。這類麻醉技術挑戰(zhàn)性極高，極為考驗麻醉醫(yī)師的臨床判斷力、術中精細調(diào)控與快速應急處置能力。此例麻醉無疑為我的進修學習增添了一次驚奇、感嘆、興奮的麻醉經(jīng)歷。現(xiàn)將此次麻醉管理過程與各位同道分享。

－一般情況－

男性，70歲，175cm，65kg，BMI 21.2kg/m2

因反復刺激性咳嗽于與外院就診，肺CT提示隆突腫物，病理為氣管腺樣囊性癌，轉院至廣醫(yī)一院繼續(xù)治療。

－術前評估－

患者既往無基礎疾病，一般情況良好。

檢驗、檢查結果無明顯異常，肺功能正常，心功能I級。

氣道評估：無呼吸困難，無體位相關性咳嗽，無咯血、咳痰。Mallampati I級，張口度三橫指，甲頦距離和頭頸部活動度正常，無松動牙齒。

術前纖支鏡檢查：

擬行麻醉：自主呼吸胸科麻醉

擬行手術：胸腔鏡下半隆突重建術

－麻醉計劃－

麻醉方案：采用胸段連續(xù)硬膜外阻滯+經(jīng)頸迷走神經(jīng)阻滯+靜脈麻醉

麻醉監(jiān)測：常規(guī)麻醉監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測BIS、腦氧

氣道手術物品準備：可視雙腔喉罩、臺上供氧設備（無菌中空換管導芯）；緊急臺上插管設備（5.0、5.5、6.0、6.5、7.0號單腔管及無菌連接管、高頻通氣設備、高流量通氣設備）、纖支鏡等。

－麻醉手術過程－

入室后常規(guī)心電監(jiān)護，BP 127/73mmHg，HR 94bpm， SpO2 99%，開放靜脈通路。

7:10

T6-7穿刺并置入硬膜外導管

7:40

麻醉誘導，BIS監(jiān)測下靜注依托咪酯+咪達唑侖+舒芬太尼，入睡后置入雙腔喉罩并確認對位良好，開始SIMV輔助通氣。建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測、股靜脈穿刺置管，超聲引導下行右側經(jīng)頸迷走神經(jīng)阻滯。

8:10

麻醉誘導完成，左側臥位。

8:35

手術開始，持續(xù)泵注丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定，間斷追加0.375%羅哌卡因3-4ml，調(diào)整藥量誘導自主呼吸恢復。

8:43

自主呼吸恢復，右肺萎陷。

9:35

氣管游離階段，根據(jù)生命體征、縱隔擺動情況調(diào)整麻醉維持劑量，生命體征平穩(wěn)。

9:50

經(jīng)纖支鏡再次確認氣管腫瘤位置，并噴灑利多卡因進行氣管內(nèi)表面麻醉。

9:55

切開氣管。

10:10

切開氣管15min，生命體征平穩(wěn)。

10:15

隆突吻合中。

11:00

隆突重建結束。纖支鏡見吻合口通暢，無明顯狹窄或成角，清除氣道內(nèi)分泌物。

11:05

試漏，關胸。

12:00

帶喉罩返回PACU。

麻醉復蘇：患者在PACU期間維持自主呼吸VT >400 ml，RR 15–20bpm。待患者呼之睜眼后拔除喉罩。

－心得與總結－

此次參與自主呼吸胸科麻醉的半隆突重建術，讓我對復雜氣道手術的麻醉管理有了全新的認知。臨床麻醉，從來不止于維持無痛與鎮(zhèn)靜，更是針對不同手術、不同病情所開展的個體化、精細化安全管理。尤其在高難度氣道手術中，每一步操作、每一次調(diào)控、每一項監(jiān)護，都容不得半點馬虎。

保留自主呼吸胸科麻醉方式，盡管技術難度高，但并不像走鋼絲，更像是身負八項神技在走路。步步前行，非但沒有讓路越走越窄，反而走出了條條大路通羅馬的感覺。萬一遇到最緊迫的情形——氣道開放后患者血氧下降，我們可以依次排查：麻醉深度是否過淺或過深？氣道是否通暢，有無血液、分泌物或成角？是否發(fā)生雙側氣胸？。必要時果斷更換通氣方式，包括術野高流量供氧、高頻噴射通氣、臺上插管，備案中需要的所有藥物和設備一直待命隨時可用。在此次麻醉手術中，備案雖未啟用，但始終時刻準備，為麻醉醫(yī)生提供了多重選擇與從容應對的底氣。

此次學習收獲頗豐，也深知臨床麻醉學無止境，后續(xù)也會繼續(xù)學習復雜氣道麻醉管理，精進技術、守住安全底線。感謝廣醫(yī)一院老師們誨人不倦，知無不言，言無不盡，讓我受益匪淺。