護理不良事件，不該只從護士身上找原因

來源：納洛酮的護理天地 （ 轉載已獲授權 ）

你遇到過嗎？

管理有五要素呢，怎么就只強調“人”的因素？別再這樣分析護理不良事件了！只盯著護士不放有意思嗎？你們身邊出了這樣的護理差錯事件，是否也是這樣進行的分析。

這樣的案例隨手掂來，比比皆是。

案例1

某日上午來一急診病人，醫生匆忙開好醫囑后即上手術室做手術（因手術室催得緊），至中午該病人輸液完畢，一低年資護士檢查治療臺及巡視卡后發現無液體即準備拔針，正好被一高年資護士瞧見，該護士清楚地知道該病人為禁食病人，不可能輸液完畢，當即制止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發現是醫生開的液體量過少，即時通知醫生，補開了醫囑。避免了該病人可能因補液量不足導致脫水現象的發生。

我們來看它的原因分析

1、臨床經驗缺乏。

2、對病人的病情不了解，只顧機械性執行醫囑。

再看護理管理對策

1、給予嚴厲的批評并寫檢討，在全科護士會議上進行討論，強調護士對醫囑把關的重要性。

2、護士應掌握禁食病人的補液原則。

3、切記憑主觀印象行事。

4、表揚高年資護士具有高度責任心，批評低年資護士不詳細掌握病人的病情。

5、加強低年資護士專科知識的培訓。

再來一個臨床案例！

案例2

某日中午，一低年資護士接診一手術患者后，發現該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體，與她共班的一高年資護士馬上就意識到：“這位新護士可能不知道手術室接的液體通常不用排氣管。”于是趕緊跟過去，果然不出所料，新護士接完液體剛離開，病人輸液管內就進了一小段空氣，于是趕緊關掉補液，拿了個7號針頭當排氣管插進去并排出空氣，重新調好滴速，由此避免了一宗輸液并發癥的發生。

原因分析有沒有絲毫的改變呢？

1、臨床經驗缺乏。

2、粗心大意，對病人所用的輸液管道認識不足。

3、高年資護士責任心強，值得表揚。

整改措施，除了護士，還有別的新鮮點的對策不？

1、在全科護士會議上強調安全注射原則，并要求大家嚴格遵守。

2、加強低年資護士專科知識的培訓。

3、低年資護士應向高年資護士學習，請教。

還有更多，全是從護士身上找原因的：

護理差錯15例案例分析，真的需要看！

諸如此類的護理差錯分析整改案例，在護理人員身邊比比皆是，唯有如此的自省、自我掏心掏肺的剖析，醫院管理層面、護理管理層才會認為你認識到位了、印象深刻了、懂得以后怎么做了。

不然，就會有人這樣說：為什么同樣的上班，為什么別的護士身上沒出事，不良事件就發生在你的身上？！

這是有些人掛在嘴邊的話。可謂是張口即來，絲毫不費丁點力氣。

可是，這些護理差錯事件的發生，真的只是護士單方面的因素嗎？

管理上培訓到位了嗎？配套支持系統跟上了嗎？護士的關懷想到了嗎？使用的護理耗材是不是已被淘汰該換代了？有沒有生產廠家源頭上需要改進的地方？……

不要出事了，只會把眼光定在護士單方面！這樣做，對護士顯然有失公允，看待、分析問題是片面的。

為什么每次進行護理不良事件分析，護士長第一條，總是愛寫“當班護士責任心不強”？護士長寫這一句很容易，想沒想到臨床護士對這句話已經反感再反感，可謂是“厭惡無比”？

為什么筆者對此深有感觸？因為筆者寫過此類的護理不良事件分析文章，也留下過“當班護士責任心不強”的字句，后臺有護理同仁留言，直接了當地對此進行了抨擊，至此，我才知道，這句護士們耳熟能詳的話，對臨床護士傷害有多深，反響有多激烈。至此，再遇有此類的護理不良事件，筆者都會慎用這句話。

因為，我看到這句話，也煩。

不是我們不用心，不是我們責任心不強，我們已經很用心了，我們的責任心也很強，可是很遺憾，這樣的護理差錯，它還是這樣眼睜睜的發生了。

發生護理不良事件，護士們心里好受嗎？

發生用錯藥事件，絕非護士一人之責。

美國護士瑪麗用錯藥，與中國護士用錯藥，同樣的藍天白云下，國內外差距咋就這么大呢？

對于護士用藥錯誤的預防，微信公眾號“患者安全”里最近登載有肖明朝老師翻譯國外針對護士用錯藥的譯文，里面有些內容，值得國內護理界內外深思。下面，取其精華，把其中值得護理同仁們重視的要點摘要出來，與諸君共賞析之。

1、盡管運用了新技術和簡化了流程，給藥錯誤仍然普遍存在

在對用藥錯誤的直接觀察回顧研究中，研究人員估計、給藥期間發生用藥差錯的中位概率為8-25%。靜脈給藥的概率較高。很大一部分給藥錯誤發生在住院兒童身上。最常見的給藥錯誤是劑量錯誤、劑量缺失和吃錯藥。

2.護士用錯藥預防策略，包括低技術策略方案與高技術策略方案

護士用錯藥預防策略，有低技術策略和高技術策略之分。無論高低策略，目的都旨在確保給藥安全。

低技術策略方案

標準化溝通:衛生系統信息交流標準化用于確保準確用藥。“高亮字符”用在各種電子病歷系統(EHRs)、產品標簽和藥物信息簡介中，讓讀者能警惕那些“看起來、聽起來相似”的藥物名稱。

患者教育: 藥物管理的核心是患者教育，尤其是對于高危藥品。應對患者進行常規教育，讓其理解治療適應癥、預期效果以及不良反應的體征和癥狀。

優化護理流程、減少潛在錯誤:最大限度減少給藥中斷的發生，并通過標準化工作流程進行安全核查，是促進安全給藥的關鍵策略。創造給藥無分心環境。類似于國內有的醫院和科室，為防范護理中斷實踐，護士配藥穿特制馬甲。此外，可通過護理工作流程提升藥物安全，例如雙重獨立校對流程策略。通過兩名不同的護士在給藥之前進行完全獨立的評估，在關鍵高危藥物使用前截獲錯誤。

重點關注高危藥物作用: 這類需“高警訊”的藥物包括抗凝劑、胰島素、阿片類藥物和化療藥物。減少潛在給藥錯誤風險的策略包括規范處方、簡化說明、強化文獻記錄以及標準化給藥，如床旁雙重護士驗證、衛生系統為這些藥物制定嚴格的使用指南。通過標準標簽的制定、精準的儲存需求以及各種臨床決策支持策略，確保恰當的藥物選擇和給藥技術。

高技術策略方案

需要醫院花費較大的成本，來助力護理臨床工作不出用錯藥事件。

醫療系統中通常實施的高技術策略方案包括: 確保藥物正確的藥物條形掃描碼，確保患者正確和藥物正確的腕帶，以及用于靜脈注射的智能輸液泵以確保正確的給藥速率，可以糾正滴定藥物速度的過快和不足。

感悟

看到沒？預防用藥錯誤，單單只是護士單方的因素嗎？絕對沒有這么簡單！看到以上這些低技術策略、高技術策略，是不是對護士用錯藥的預防更加深刻，對護理工作的醫院失誤也更加的理解和同情了呢？

還有，全面質量管理中提到的“人、機、料、環、法”呢？人員、機器、原料、方法、環境現場管理中，有五個方面是需要現場的各級主管注意的，也是管理中的五要素。五要素呢，現在，你只講“人”的要素，這不是以偏概全是什么，對當事護士公平、合理嗎？

管理者，尤其是護理管理者，需要深思。

確保患者用藥安全，絕不是護士單方之責，捫心自責一下！

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