四川
放射治療——腫瘤治療的利器（四十六）
上期我們聊到聊到87歲、左肺下葉巨大鱗癌病灶患者能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委?/strong>能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委?、以及療效如何的問題，今天我們來聊聊胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（傾向G2）伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移靶向治療后能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委?/strong>。
我們看看以下病例。
患者女，56歲，診斷：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（傾向G2）伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移靶向治療后進(jìn)展。
2025年2月18日至3月7日針對(duì)肝臟右后葉病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/p>
2025年2月18日用真空負(fù)壓袋固定患者，因病灶靠后，故采用俯臥位。 CT增強(qiáng)定位獲取3期計(jì)劃用三期CT影像數(shù)據(jù)。在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）的專用電腦上自動(dòng)提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動(dòng)畫出肝臟、右腎等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3，由GTV1、GTV2、GTV3通過邏輯運(yùn)算生成ITV，適當(dāng)外擴(kuò)4毫米，形成PTV。
布靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)每個(gè)靶點(diǎn)的權(quán)重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區(qū)外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療，7次。
2025年2月26日，治療7次后重新CT增強(qiáng)定位獲取3期計(jì)劃用三期CT影像數(shù)據(jù)。在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）的專用電腦上自動(dòng)提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動(dòng)畫出肝臟、右腎等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3，由GTV1、GTV2、GTV3通過邏輯運(yùn)算生成ITV，適當(dāng)外擴(kuò)4毫米，形成PTV。
布靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)每個(gè)靶點(diǎn)的權(quán)重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區(qū)外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療，7次。
圖1 2025年2月18日治療計(jì)劃，全肝體積1234.02毫升
圖2 第一階段治療計(jì)劃。從外到內(nèi)：紫色、紅色、深黃色、淺黃色、藤黃色分別為45%、50%、55%、60%、65%等劑量曲線。
圖3 本計(jì)劃共用靶點(diǎn)10個(gè)，其中直徑為50mm準(zhǔn)直器靶點(diǎn)5個(gè)，直徑為30mm準(zhǔn)直器靶點(diǎn)5個(gè)
圖4 當(dāng)以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、7次2100cGy時(shí)，中心最大劑量可達(dá)4200cGy
圖5 以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、7次2100cGy時(shí),肝臟平均劑量1287.33cGy
圖6 當(dāng)以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、時(shí)，每個(gè)靶點(diǎn)每次治療時(shí)間（秒）。注意：治療時(shí)間和腫瘤和放射源之間的距離，靶點(diǎn)大小、放射源活度等有關(guān)。
圖7 箭頭所示：65%等劑量曲線和45%等劑量曲線最窄處為9.8毫米。
圖8 65%等劑量曲線和45%等劑量曲線最寬處為37毫米
2025年3月25日至4月14日針對(duì)肝臟靠前病灶和胰頭病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/p>
2025年3月25日用真空負(fù)壓袋固定患者，因病灶靠前，故采用仰臥位。定位前空腹，并口服含復(fù)方泛影葡胺的溫開水200ml， CT增強(qiáng)定位獲取計(jì)劃用四期CT影像數(shù)據(jù)。在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）的專用電腦上自動(dòng)提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動(dòng)畫出肝臟、十二指腸（放大局部認(rèn)真仔細(xì)勾畫十二指腸1、2、3、4）等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3、GTV4，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4通過邏輯運(yùn)算生成ITV，適當(dāng)外擴(kuò)4毫米，形成PTV，靠近十二指腸處適當(dāng)修回。
布靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)每個(gè)靶點(diǎn)的權(quán)重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區(qū)外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療，7次。
2025年4月2日，治療7次后， CT增強(qiáng)定位獲取計(jì)劃用四期CT影像數(shù)據(jù)。在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）的專用電腦上自動(dòng)提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動(dòng)畫出肝臟、十二指腸（放大局部認(rèn)真仔細(xì)勾畫十二指腸1、2、3、4）等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3、GTV4，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4通過邏輯運(yùn)算生成ITV，適當(dāng)外擴(kuò)4毫米，形成PTV，靠近十二指腸處適當(dāng)修回。
布靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)每個(gè)靶點(diǎn)的權(quán)重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區(qū)外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療，共7次。
圖9 第二階段治療計(jì)劃。從外到內(nèi)：紫色、紅色、深黃色、淺黃色、藤黃色分別為45%、50%、55%、60%、65%等劑量曲線。
圖10 為了保護(hù)十二指腸，分別在4個(gè)時(shí)相的定位CT影像上放大局部認(rèn)真仔細(xì)勾畫十二指腸和胰頭腫瘤病灶。
圖11 治療計(jì)劃共用靶點(diǎn)9個(gè)，其中為直徑為50毫米準(zhǔn)直器靶點(diǎn)1個(gè)，直徑為30毫米準(zhǔn)直器靶點(diǎn)1個(gè)，直徑為10毫米準(zhǔn)直器靶點(diǎn)7個(gè)，主要為了保護(hù)十二指腸。
圖12 治療計(jì)劃之劑量體積直方圖示：以50%等劑量曲線為處方劑量線，7次2100cGy時(shí)，肝臟平均劑量320.09cGy；十二指腸1最大劑量2236.99cGy，十二指腸2最大劑量為1975.99cGy，十二指腸3最大劑量為2022.45cGy，十二指腸4最大劑量2393.44cGy。
圖13 靠近十二指腸處65%等劑量曲線和45%等劑量曲線最窄處為3.6毫米
圖14每個(gè)靶點(diǎn)每次治療時(shí)間。
2026年1月12日來院復(fù)查，患者體重增加，精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)。
圖15 2026年1月14日（左圖）和2025年7月21日（右圖）磁共振比較，腫瘤縮小。
好了，今天就聊到這里，期待下次再會(huì)。
作者：李崇國
作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院
審核：董昱 四川省西部放射治療協(xié)會(huì) 研究員
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