保險拒賠律師何帆：深度解“嚴重脊髓小腦變性癥”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2021年，張先生在某大型保險公司投保了一份終身重大疾病保險，基本保額30萬元。2024年初，他因行走不穩(wěn)、言語不清等癥狀前往三甲醫(yī)院就診，經(jīng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)明顯的小腦萎縮，結(jié)合臨床表現(xiàn)，被診斷為“多系統(tǒng)萎縮—小腦型”，這是一種進行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，屬于廣義上的“脊髓小腦變性癥”范疇。

治療結(jié)束后，張先生便向保險公司申請重大疾病保險金的賠付，但保險公司卻出具了《不予理賠通知書》，理由是：病歷中雖有“小腦萎縮”和“共濟失調(diào)”的表述，但未明確其已“完全喪失自主生活能力”，也未證明其不能獨立完成三項以上基本日常生活活動，不符合合同中“嚴重脊髓小腦變性癥”的理賠條件。

張先生不解：明明醫(yī)生確診了疾病，為何還不能賠？這并非個例。這幾年隨著神經(jīng)科診療技術(shù)的進步，越來越多患者在早期被識別出此類慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但在申請重疾險理賠時卻頻頻遭遇拒賠。

問題究竟出在哪里？我們該如何應(yīng)對？作為一個有過多年法院工作經(jīng)歷、經(jīng)手過百來起保險糾紛案件的法官，現(xiàn)在轉(zhuǎn)型成專門搞保險爭議解決的執(zhí)業(yè)律師，我十分清楚這類案子中的法律邏輯以及博弈空間。

同時，我還曾擔任好幾家保險公司的法律顧問，明晰他們的風(fēng)控機制以及拒賠策略。今天我想從專業(yè)角度深入剖析這一類典型拒賠情形，通過一個嚴重脊髓小腦變性癥”重疾險拒賠案，幫助大家厘清真相，掌握維權(quán)路徑。

二、保險合同如何定義此疾病

我們先來看一份典型的重疾險條款對“脊髓小腦變性癥”的定義：脊髓小腦變性癥指一組以小腦萎縮和共濟失調(diào)為主要臨床特點的疾病。必須符合所有以下條件：（1）脊髓小腦變性癥必須由醫(yī)院診斷，并有以下證據(jù)支持：① 影像學(xué)檢查證實存在小腦萎縮；② 臨床表現(xiàn)存在共濟失調(diào)、語言障礙和肌張力異常。（2）被保險人運動功能嚴重障礙，自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。本項疾病責任不受本合同“3.1 責任免除”中“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”的限制。

從表面上看此條款結(jié)構(gòu)清晰明了，醫(yī)學(xué)依據(jù)充足，似乎公道合理，實際上，這背后隱藏著嚴格的篩選與排除機制。

首先，該做法將醫(yī)學(xué)上具有連續(xù)譜系特征的疾病，進行了非此即彼的強制性劃分。此類病情通常具有輕重不一、進展緩慢的特點被簡化為“符合理賠”和 “不符合理性賠償”。

換言之,即使患者已被權(quán)威醫(yī)院確診為"脊髓小腦變性癥",若未達到保險公司所定義的 "完全喪失生活自理能力"，則可能面臨保險公司的拒付情況發(fā)生。

這般設(shè)定本質(zhì)上縮小保險責任范圍，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，保險公司在訂立合同時，對于免除或減輕自身責任的格式條款，負有提示和明確說明義務(wù)；否則，該條款不產(chǎn)生效力。需要注意的是，盡管條款末尾注明“本項疾病責任不受遺傳性疾病免責條款限制”，看似放寬了賠付條件，實則是一種“障眼法”。

因為真正的拒賠理由早已前置到了“必須滿足全部四項條件”之中，尤其是第二條關(guān)于“生活能力完全喪失”的要求遠超普通公眾對“重大疾病”的認知。我在法院任職期間曾經(jīng)手過這樣一樁類似案件：有一患者被診斷為“脊髓小腦共濟失調(diào)”，影像學(xué)檢查可見明顯小腦萎縮，走路需扶墻，說話含糊不清，不過尚能自行吃飯、穿衣等。保險公司便以為由稱其“未完全喪失生活能力”，不予賠付，彼時合議庭內(nèi)意見頗為分歧，一部分人認為應(yīng)尊重醫(yī)學(xué)診斷本身，另一部分人則硬性要求依據(jù)合同字面意思解讀。

最終，我們采納了有利于被保險人的解釋原則。《保險法》第三十條明確規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

三、如何判斷自己是否符合該疾病的理賠條件

接著闡述張先生的情況，他被切確地診斷為小腦萎縮，MRI報告清晰地可見。其臨床表現(xiàn)為，走路不太穩(wěn)，說話不是很利索，動作協(xié)調(diào)方面欠佳，符合“共濟失調(diào)”“語言障礙”等這類核心癥狀。不過他目前仍可自行去吃飯，去洗澡去上廁所，只是需要家人給予協(xié)助。

這便涉及到一個關(guān)鍵的概念，六項基本日常生活活動能力評定的標準。

根據(jù)行業(yè)通行做法，這六項包括，穿衣，移動，行走，如廁，進食，洗澡。

所謂“完全喪失”，是指上述六項中至少有三項長期、持續(xù)地無法獨立完成，且需他人全程幫助才能完成。

若患者雖能完成動作，但存在顯著困難、耗時過長或伴有安全風(fēng)險等情形，在醫(yī)學(xué)評估和司法認定中仍可能構(gòu)成功能性喪失。

以山東某家法院審理的一起案件為例，原告自身，能夠進食，但是每次吃飯，需花費兩個多小時，手抖得厲害，經(jīng)常將餐具弄翻。護理記錄中，多次記載“進食需依靠他人幫助”，最終法院判定其“進食”一事屬于“無法自行完成”。

由此看來，判斷是否符合條件，不能僅看病歷中簡單的描述，應(yīng)系統(tǒng)去收集下面這幾類證據(jù)：

影像學(xué)資料方面：頭顱MRI報告顯示存在“小腦萎縮”，建議由放射科醫(yī)生出具結(jié)論性意見。

神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生的診斷書：不能只是門診記錄，而應(yīng)是由副主任及以上職稱醫(yī)師出具的正式診斷證明；

功能評估記錄：包括住院期間的護理等級評定表、康復(fù)治療記錄、ADL日常生活能力）評分量表等；

第三方見證材料：如家屬拍攝的日常起居視頻、社區(qū)工作人員走訪記錄、家庭醫(yī)生隨訪筆記等，均可作為補充佐證。

許多患者在初次就診時，往往未能意識到病歷細節(jié)的關(guān)鍵價值。直到申請理賠遭遇阻礙，才發(fā)現(xiàn)資料不全、描述不清，導(dǎo)致權(quán)益受損。

這正是我始終向各位強調(diào)的：一旦察覺可能罹患此類慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，就應(yīng)立即啟動"理賠準備"思維。這并非刻意對立，而是通過規(guī)范就診與證據(jù)留存，為未來的合法權(quán)益筑牢基礎(chǔ)。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

結(jié)合我處理過數(shù)十起同類案件的經(jīng)驗，保險公司針對“脊髓小腦變性癥”的拒賠主要集中在以下幾個方面：

理由一：“未達到合同約定的‘完全喪失生活能力’標準”

這是最常見的那種拒賠說辭，從表面看，這似乎是嚴格按照約定來履行，可實際上忽略了疾病動態(tài)變化的特性。

反駁觀點：試問：一個人從輕微共濟失調(diào)發(fā)展到臥床不起，中間是否確實具有過渡階段？難道只有等到徹底癱瘓才配得上一份“重大疾病”保險嗎？我的觀點很明確：重大疾病保險的初衷，是為了覆蓋因嚴重健康問題導(dǎo)致的巨額醫(yī)療費用和收入損失等風(fēng)險。其目的并非單純?yōu)榱霜剟钏^的“終末期狀態(tài)”。

并且，《健康保險管理辦法》第二十三條明確規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”即只要患者的診斷符合當下醫(yī)學(xué)方面的共識，如ICD-10、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會的指南此類，即便還沒達到保險公司設(shè)定的額外功能標準，也應(yīng)將它納入到理賠的考量范圍。

若保險公司試圖通過附加功能障礙條件限定賠付范圍，則該條款實屬于隱性免責條款，依照法律規(guī)定，應(yīng)履行提示與說明義務(wù)。不過在現(xiàn)實中，絕大多數(shù)投保人簽合同之際并不會留意，這類藏于“保險責任”章節(jié)的限制性條件。

我曾任職于保險公司法務(wù)部門時，親歷了條款修訂過程。發(fā)現(xiàn)合規(guī)審查往往過度關(guān)注加粗、加黑等形式要件，反而忽視了向投保人進行實質(zhì)性說明的法定義務(wù)，這種重形式輕實質(zhì)的做法，成為后續(xù)理賠爭議的重要誘因。

理由二：“診斷名稱與合同列明病名不一致”

有些保險公司會咬文嚼字地說：“您得的是‘多系統(tǒng)萎縮’，不是脊髓小腦變性癥’，所以不在保障范圍內(nèi)。”

反駁觀點：這類說法站得住腳嗎？當然不。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已認識到，“多系統(tǒng)萎縮—小腦型” “脊髓小腦共濟失調(diào)” “橄欖橋腦小腦萎縮”等都屬于脊髓小腦變性癥的亞型或臨床表現(xiàn)形式。它們具有相同的病理基礎(chǔ)和臨床特征。最高法在多個指導(dǎo)性案例中反復(fù)強調(diào)，疾病名稱的界定要依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷來進行，不能機械地局限于保險合同中的文字表述。更何況本案條款本身承認“脊髓小腦變性癥是一組疾病”，本身就包含了多種具體類型。因此只要醫(yī)學(xué)診斷能夠歸入這一類別，就不應(yīng)因命名差異而排除賠付。

理由三：“該病屬于遺傳性疾病，屬于免責范圍”

反駁觀點：盡管本案條款中明確指出“該疾病責任不受遺傳性疾病免責條款的限制”，但仍有諸多類似產(chǎn)品未作出此類例外規(guī)定。

在這類情況當中，保險公司常將“基因檢測呈陽性”或者“有家族史”當作借口拒賠。不過要注意，遺傳傾向不等于遺傳性疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義遺傳性疾病是指出生時就攜帶致病基因，且已出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的疾病。然而大多數(shù)脊髓小腦變性癥患者通常成年后才開始發(fā)病，即使有基因突變也不意味著是“先天性的”或“出生就患病”。

除此之外，依據(jù)《保險法》第十七條，若保險公司未就“遺傳性疾病”的具體含義及其判定標準向投保人作出明確說明，該免責條款同樣無效。

結(jié)語

每一次重疾險拒賠糾紛的背后，都不只是一個家庭的經(jīng)濟損失，更是對信任體系的一次沖擊。消費者購買保險，是基于對風(fēng)險保障的真誠期待。然而當理賠發(fā)生時，嚴謹?shù)臈l款解釋與消費者的合理預(yù)期之間常產(chǎn)生巨大落差，這種保障承諾與現(xiàn)實體驗的脫節(jié)，成為保險糾紛的核心癥結(jié)。

作為一名985高校法學(xué)專業(yè)畢業(yè)、兼具法官經(jīng)歷與保險實務(wù)經(jīng)驗的律師，我深感：法律的意義不僅在于裁決勝負，更在于重建平衡。保險合同不應(yīng)是保險公司單方面制定的“霸王條款匯編”，而應(yīng)是雙方基于最大誠信原則達成的風(fēng)險共擔機制。當條款過于嚴苛、解釋過于狹窄時，司法裁判就有責任對其進行糾偏。

近期，不少法院都開始運用“有利于被保險人解釋原則”，承認醫(yī)學(xué)診斷的權(quán)威性，定掉不合理的功能門檻，這就是法治進步的體現(xiàn)。但我們也應(yīng)清醒地認識到：維權(quán)成本依然高昂。一場訴訟動輒歷時一年以上，耗費精力財力，很多人最終選擇放棄。

在此，我呼吁保險公司應(yīng)主動優(yōu)化條款設(shè)計，減少模糊的表述，提高產(chǎn)品透明度；監(jiān)管部門需加大對健康險產(chǎn)品備案的審核力度，不能讓“偽保障、真免責”這類產(chǎn)品流入市場；消費者在投保時，需將錄音錄像，書面確認這類證據(jù)，好好地留存好，務(wù)必保證關(guān)鍵條款能夠被清晰地，解釋明白；如果遭遇不合理的拒賠狀況，趕緊尋求專業(yè)的法律協(xié)助，不要輕易地放棄維權(quán)，不能示弱退縮。