【前列腺動脈栓塞】系列五：術后隨訪

前列腺動脈栓塞術（PAE）術后評估

PAE術后影像學分析基于超聲/超聲彈性成像及MRI的影像結(jié)果判讀。

一、PAE術后超聲彈性成像

良性前列腺增生（BPH）的病理生理機制主要包括靜態(tài)因素與動態(tài)因素兩方面，PAE對二者均有治療作用。

前列腺微血管閉塞所致缺血，可引發(fā)增生結(jié)節(jié)凝固性壞死、前列腺體積縮小，從而減輕BPH靜態(tài)因素；

以間質(zhì)平滑肌張力增高（導致腺體硬度增加）為核心的動態(tài)因素，也可經(jīng)PAE得到改善。

術后前列腺彈性發(fā)生顯著改變，超聲彈性成像通過剪切波速度測得的彈性模量（EM）明顯降低。

BPH動態(tài)因素與前列腺及膀胱頸α受體激活相關，可導致前列腺整體硬度升高，形成前列腺尿道功能性梗阻。PAE可造成前列腺移行帶組織缺血性壞死，減少局部受體密度、降低前列腺整體α受體活性。

超聲彈性成像可用于PAE術前與術后評估。

Assis等開展的前瞻性預試驗顯示：PAE術后，前列腺移行帶剪切波速度下降19.0%（P<0.001）、彈性模量下降29.8%（P=0.02），移行帶/外周帶比值下降45.35%（P<0.05）（圖6B）。

PAE 前（A）和 1 個月隨訪（B）經(jīng)直腸超彈片顯示腺體體積減少和前列腺彈性模量減少。

二、PAE術后MRI

MRI隨訪是判斷PAE療效的關鍵手段，主要用于評估：術后前列腺體積、梗死灶信號強度與表觀擴散系數(shù)（ADC）變化、非靶區(qū)栓塞所致病變（圖19、20）。下圖

圖19

（A）PAE術前MRI：因BPH不同成分存在，中央腺呈不均勻明顯強化。

（B）PAE術后MRI：可見梗死區(qū)進展（箭頭），即典型“黑洞征”。

圖20

PAE術前：BPH結(jié)節(jié)在T2WI呈不均勻信號（A*）、

T1WI呈等信號（B*）、動態(tài)增強（DCE）呈高信號（C*）。

PAE術后3個月軸位MRI各序列可見中央腺梗死灶：

• T2WI：以低信號為主，伴散在高信號灶（D）；

• T1WI：中央腺新發(fā)高信號梗死區(qū)（E，紅箭頭）；

• 擴散加權成像（DWI）：見典型“黑洞征”（F，紅箭頭）。

紅圈為前列腺整體輪廓。

Ali等研究顯示：PAE術后6個月隨訪，100%患者中葉體積縮小、93%全前列腺體積縮小、100%中央腺體積縮小；33%出現(xiàn)梗死影像學表現(xiàn)，79% T2信號降低、51%強化程度降低；所有患者均無感染/炎癥、水腫及前列腺周圍脂肪改變。

Frenk等發(fā)現(xiàn)：70.6%患者PAE術后出現(xiàn)中央腺梗死，MRI特征為T1WI高信號、T2WI以低信號為主，隨時間推移梗死灶縮小并與殘余中央腺呈等信號（文獻52）。Zhang等在PAE術后10天、1、3、6、12個月行MRI評估，證實超高b值DWI對早期梗死的顯示優(yōu)于常規(guī)低b值DWI（文獻54）。

前列腺MRI需與既往影像系統(tǒng)對照分析，盡可能結(jié)合臨床表現(xiàn)；序列必須包含動態(tài)增強（DCE）、擴散加權/ADC圖。

表5為PAE術后MRI報告模板，匯總需重點描述的核心影像特征。

三、PAE療效結(jié)局

幾乎所有已發(fā)表研究中，至少栓塞前列腺一半體積的技術成功率為90%~98%；但PAE理想目標為雙側(cè)栓塞，可獲得更佳臨床療效、更高初始成功率、更低癥狀復發(fā)率及再栓塞需求。

歐洲心血管與介入放射學會（CIRSE）于2019年12月制定PAE術后臨床成功與失敗標準：

• 臨床成功：國際前列腺癥狀評分（IPSS）＜18且較基線下降≥25%，生活質(zhì)量評分（QoL）≤3且較基線下降≥1分；

• 臨床失敗：重度癥狀持續(xù)（IPSS下降≤25%、IPSS≥18、QoL下降≤1分且QoL≥4），或最大尿流率降低。

PAE臨床成功率：術后6個月約78%、12個月約75%（文獻57）；術后PSA平均下降24%，前列腺體積縮小20%~30%；但前列腺體積縮小與臨床改善無統(tǒng)計學相關性。

對于留置導尿管患者，PAE安全有效，尤其適用于手術高風險人群，術后導尿管拔除率可達86.7%；PAE對難治性血尿療效顯著，18個月隨訪有效率高達92%。

Carnevale等中位隨訪72個月結(jié)果：早期臨床失敗率僅1.9%，23%患者癥狀復發(fā)；單側(cè)PAE復發(fā)率更高，基線PSA與復發(fā)率呈負相關；聯(lián)合使用100-300 μm+300-500 μm微球栓塞，并未顯著降低下尿路癥狀（LUTS）復發(fā)；所有患者均未出現(xiàn)尿失禁、勃起功能障礙。

Pisco等證實PAE治療BPH療效良好：中期（1-3年）累積臨床成功率81.9%，長期（3-6.5年）76.3%，無尿失禁及勃起功能障礙發(fā)生。

PAE與經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）對比

1. 臨床失敗率：二者無顯著差異；

2. 住院時間：PAE顯著更短；

3. 不良事件：PAE發(fā)生率更低；

4. 術后3個月IPSS改善：二者相近；

5. 術后3個月最大尿流率、殘余尿量、前列腺體積縮小及壓力-流率評估的解除梗阻效果：PAE略遜于TURP。

英國UK-ROPE研究證實：PAE是藥物與手術之間重要的微創(chuàng)替代方案，安全性良好、臨床癥狀顯著改善，且住院時間更短、術后恢復更快；但該研究未證實PAE在IPSS與QoL改善方面非劣于TURP，且療效數(shù)據(jù)低于高水平中心結(jié)果，提示術者專業(yè)資質(zhì)與錐形束CT（CBCT）應用對優(yōu)化療效至關重要。

PAE已成為BPH重要的微創(chuàng)治療選擇，2019年其適應證已完成更新與修訂（表1）；英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）也推薦在具備專業(yè)團隊的中心，對嚴格篩選的患者開展PAE。

整體而言，PAE相關循證醫(yī)學證據(jù)快速更新。美國介入放射學會（SIR）牽頭的多學會共識指出：PAE相關研究病例數(shù)從2014年400例增至2018年9月2200例，隨訪時間從3年延長至6.5年。

內(nèi)容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學與技術學會腫瘤精準醫(yī)學專業(yè)委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業(yè)領域top1）等會議進行口頭報告

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