重疾條款釋義限縮未提示說明，該條款能否產(chǎn)生效力

重疾條款釋義限縮未提示說明，該條款能否產(chǎn)生效力

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案情簡(jiǎn)介

2019年1月4日，原告秦某某之父為原告在被告某保險(xiǎn)公司處投保重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為20萬(wàn)元。合同條款3.3條重大疾病范圍包含“38.嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病”，3.4.2.1條重大疾病定義部分載明：“嚴(yán)重胰島依賴型糖尿病，指因嚴(yán)重的胰島素缺乏導(dǎo)致的一組糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常綜合征，且須依賴糖尿外源性胰島素進(jìn)行機(jī)體的葡萄糖代謝和維持生命。本疾病須經(jīng)血胰島素測(cè)定、血病C肽測(cè)定或者尿C肽測(cè)定檢查證實(shí)，且被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了持續(xù)的胰島素治療180天以上，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：(1)并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；(2)并發(fā)心臟病變，并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療；(3)至少一個(gè)腳趾發(fā)生壞疽并已實(shí)施手術(shù)切除。”原告因多飲、多食、多尿于2020年5月1日到某醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為“I型糖尿病性酮癥、I型糖尿病”。原告出院后向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司于2024年12月13日向原告出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為不屬于條款約定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，不予理賠。

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審理要旨

法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同3.3條重大疾病范圍包含“38.嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病”，其后，在重大疾病定義部分又用專業(yè)醫(yī)學(xué)指標(biāo)限定了必要條件，極大縮減了理賠范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和合理期待，減輕或免除了保險(xiǎn)公司對(duì)該疾病部分情形下的理賠責(zé)任，屬于免責(zé)條款。保險(xiǎn)人應(yīng)向投保人進(jìn)行提示及說明，但該限定條件內(nèi)容字體未加黑加粗，不足以引起投保人注意，保險(xiǎn)人亦未提交其他證據(jù)證明其對(duì)該內(nèi)容進(jìn)行了充分的提示說明，故該條款不產(chǎn)生效力。投保人作為普通人，并不具備關(guān)于嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病醫(yī)學(xué)指標(biāo)的專業(yè)理解能力，其所患的“I型糖尿病性酮癥、I型糖尿病”已達(dá)到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)知和通常理解的嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病范疇，此符合投保人的可期待利益，應(yīng)認(rèn)定原告所患疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)人認(rèn)為原告未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的重疾標(biāo)準(zhǔn)而拒賠，不予支持。

最終，法院判決：被告某保險(xiǎn)公司給付原告秦某某重大疾病保險(xiǎn)金20萬(wàn)元及少兒特定重大疾病保險(xiǎn)金4萬(wàn)元。某保險(xiǎn)公司不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

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法官說法

重大疾病保險(xiǎn)合同事關(guān)被保險(xiǎn)人重大保險(xiǎn)利益和生命健康。《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法> 若干問題的解釋(二)》第九條第一款規(guī)定，責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等，均可構(gòu)成免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。除上述情形外，其他減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款應(yīng)視具體條款內(nèi)容和性質(zhì)而定。免責(zé)條款的認(rèn)定不應(yīng)局限于責(zé)任免除或者保險(xiǎn)責(zé)任約定部分，是否為免責(zé)條款，應(yīng)從保險(xiǎn)條款是否實(shí)質(zhì)上減輕、免除保險(xiǎn)責(zé)任方面進(jìn)行認(rèn)定。 疾病定義條款限縮保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，本質(zhì)為免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款。保險(xiǎn)公司未對(duì)該條款作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

本案提示保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病條款的設(shè)置與解讀應(yīng)符合普通大眾認(rèn)知水平和合理期待，通過規(guī)定具體醫(yī)學(xué)指標(biāo)對(duì)重大疾病進(jìn)行釋義限縮，不應(yīng)超出大眾認(rèn)知，且須對(duì)該限定條件進(jìn)行專門的提示說明，引導(dǎo)投保人充分了解相關(guān)內(nèi)容并作出真實(shí)的投保意思表示。如未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款，該條款不產(chǎn)生效力。

來源：山東高法等