2026最新指南：AHA/ACC成人急性肺栓塞評(píng)估和管理指南

2026年2月19日，JACC發(fā)布了《2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞評(píng)估和管理指南》。指南涵蓋了從癥狀出現(xiàn)到臨床隨訪的整個(gè)過程，重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局評(píng)估、診斷、輔助性心血管檢查的合理應(yīng)用，以及在急性期和急性后早期階段的管理。小咖針對(duì)AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類和急性期管理進(jìn)行了重點(diǎn)整理。

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原文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005

十大核心要點(diǎn)

1. AHA/ACC提出了一套新的臨床分類方法，名為“急性肺栓塞臨床分類”，包含5個(gè)類別（A-E）及亞類，根據(jù)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)從低到高進(jìn)行劃分，旨在提高急性肺栓塞患者嚴(yán)重程度分級(jí)、預(yù)后評(píng)估和循證治療決策的精確性。

2. 無癥狀的急性肺栓塞患者（A類）可以從急診安全回家，無需住院。

3. 通常建議有癥狀但臨床嚴(yán)重程度評(píng)分低的急性肺栓塞患者（B類）早期出院。

4. 有癥狀且臨床嚴(yán)重程度評(píng)分升高的患者，包括生物標(biāo)志物升高和/或右心室功能障礙（C類）、早期心肺衰竭者（D類）以及表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓的心肺衰竭（E類），均應(yīng)住院以優(yōu)化治療策略。

5. E1類患者應(yīng)使用高級(jí)治療，包括全身溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓、機(jī)械血栓清除術(shù)和外科取栓術(shù)；D1-2類患者也可以考慮使用這些高級(jí)治療。

6. 建議成立肺栓塞反應(yīng)小組（PERTs），以提高救治的及時(shí)性。

7. 對(duì)于需要初始腸外抗凝治療的急性肺栓塞患者，推薦使用低分子肝素（LMWH），而非普通肝素（UFH）。

8. 對(duì)于適合口服抗凝藥的急性肺栓塞患者，若無禁忌癥，推薦使用直接口服抗凝藥（DOACs），而非維生素K拮抗劑（VKAs），以預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）并降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。

9. 對(duì)于首次發(fā)生急性肺栓塞、沒有可變的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素且存在持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，建議在初始治療階段（3-6個(gè)月）后繼續(xù)進(jìn)行延長(zhǎng)階段的抗凝治療。

10. 急性肺栓塞患者在診斷后至少一年內(nèi)的每次就診，均應(yīng)問詢肺栓塞相關(guān)癥狀和受限功能，以篩查慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈疾病（CTEPD）或其他原因引起的呼吸困難和功能受限。

1

AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

圖. AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

A類為無癥狀和偶然發(fā)現(xiàn)的肺栓塞，通常因其他指征進(jìn)行CT檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，且臨床并未懷疑肺栓塞。

B類為有癥狀，嚴(yán)重程度評(píng)估顯示不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)低的急性肺栓塞患者，如肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）≤85，簡(jiǎn)化PESI（sPESI）<1，Hestia標(biāo)準(zhǔn)<1。基于急性肺栓塞位置及其是否合并深靜脈血栓將該類分為以下兩個(gè)亞類，以決策患者分流（是否住院）和抗凝治療：B1類包括單一或多個(gè)肺部亞段存在肺栓塞的患者；B2類則包括存在肺段及更近端肺栓塞的患者。

C類為有癥狀且嚴(yán)重程度評(píng)估顯示不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的急性肺栓塞患者，如PESI>85，sPESI≥1，Hestia標(biāo)準(zhǔn)≥1。其亞類的劃分有助于識(shí)別有無心功能障礙，分為C1（右心室功能及生物標(biāo)志物正常）、C2（右心室功能異常或生物標(biāo)志物異常）和C3（右心室功能異常且生物標(biāo)志物異常）。生物標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I/T和B型利鈉肽。右心室大小或功能異常通過超聲心動(dòng)圖或CT確定。呼吸狀態(tài)修飾符“R”適用于存在低氧血癥或呼吸急促，或需要補(bǔ)充氧氣的情況。

D類患者存在心肺衰竭前狀態(tài)，如血壓正常的休克或即將需要呼吸支持的情況。其亞類區(qū)分了心血管損害和肺損害。D1類指存在短暫性或復(fù)發(fā)性低血壓的患者，這種低血壓持續(xù)時(shí)間短或?qū)θ萘繑U(kuò)張有反應(yīng)，且不伴有任何灌注不足或終末器官功能障礙的跡象。D2類則為短暫性低血壓，且存在灌注不足或終末器官功能障礙的跡象。

E類患者存在心肺衰竭。E1類為復(fù)發(fā)性或持續(xù)性低血壓（血流動(dòng)力學(xué)崩潰）伴有心源性休克的患者。E2類定義為難治性心源性休克（SCAI D-E期）或心臟驟停且在復(fù)蘇30分鐘后未恢復(fù)自主循環(huán)患者。E-R類中的呼吸衰竭定義為需要無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣。

2

急性期管理

圖. 不同AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類的管理

住院管理

推薦等級(jí)

證據(jù)等級(jí)

指南推薦

2a

B-R

在診所/急診診斷急性肺栓塞的患者，應(yīng)使用決策工具（Hestia標(biāo)準(zhǔn)、PESI和sPESI）評(píng)估其是否適合門診治療。

2a

B-R

診所/急診診斷為A類、B類的急性肺栓塞患者，90天不良結(jié)局發(fā)生率較低且符合患者意愿時(shí)，與住院治療相比，更應(yīng)在門診治療。

1

C-EO

建議將接受溶栓治療（全身或?qū)Ч軆?nèi)溶栓）的急性肺栓塞患者安置在能夠提供密切監(jiān)護(hù)的病房，如重癥監(jiān)護(hù)室或中級(jí)監(jiān)護(hù)病房，以監(jiān)測(cè)不良事件。

2a

B-R

對(duì)于急性肺栓塞住院接受機(jī)械性血栓清除術(shù)、且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，病房應(yīng)該滿足：可提供持續(xù)遙測(cè)監(jiān)護(hù)，且護(hù)理人員熟悉相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。

2b

C-LD

對(duì)于具有高危特征但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者（C3-D類），可以考慮將其轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠提供高級(jí)治療的中心，以確保獲得合適的干預(yù)措施。

3:有害

C-EO

不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者（E類）在病情穩(wěn)定前不要進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

1

B-NR

對(duì)于不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的急性肺栓塞患者（C-E類），建議進(jìn)行多學(xué)科PERT評(píng)估，以改善院內(nèi)臨床護(hù)理。

注：推薦等級(jí)： 1 ，強(qiáng)推薦； 2a ，中等推薦； 2b ，弱推薦； 3 ：無獲益，中等推薦，獲益 = 風(fēng)險(xiǎn)，通常僅證據(jù)等級(jí) A/B 使用； 3 ：有害，強(qiáng)推薦。證據(jù)等級(jí)： A （高質(zhì)量證據(jù)）； B-R （隨機(jī)化研究）； B-NR （非隨機(jī)化研究）； C-LD （有限的數(shù)據(jù)）； C-EO （專家意見）。

治療推薦

抗凝治療

抗凝治療是急性肺栓塞患者的治療支柱。DOACs因其預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的有效性、使用便捷性、與VKAs相比更低的大出血風(fēng)險(xiǎn)而被推薦為長(zhǎng)期管理的優(yōu)先選擇。對(duì)于初始腸外抗凝治療的患者，推薦使用LMWH而非UFH，因?yàn)長(zhǎng)MWH可降低血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并減少肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

推薦等級(jí)

證據(jù)等級(jí)

指南推薦

1

B-R

對(duì)于無絕對(duì)抗凝禁忌癥的急性肺栓塞患者，應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療以降低復(fù)發(fā)性VTE和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

1

B-R

對(duì)于初始腸外抗凝治療的C1-E1類患者，推薦使用LMWH而非UFH，以降低復(fù)發(fā)性VTE和大出血風(fēng)險(xiǎn)。

1

B-R

對(duì)于適合口服抗凝藥的急性肺栓塞患者，若無禁忌癥，推薦使用DOACs，而非VKAs，以預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE并降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。

2a

C-LD

對(duì)于疑似急性肺栓塞C2或更高的類別，且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，在影像學(xué)檢查延遲或無法立即進(jìn)行時(shí)，給予抗凝治療或可獲益。

對(duì)于存在特定合并癥（如肥胖、慢性腎病、肝病）的患者，需制定個(gè)體化的給藥方案。對(duì)于重度肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少LMWH劑量，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。懷孕患者中禁忌DOACs和VKAs。哺乳期患者因其可能進(jìn)入母乳并對(duì)哺乳嬰兒產(chǎn)生抗凝作用而禁忌使用DOACs。血栓性抗磷脂抗體綜合征患者推薦使用VKAs，以降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。部分特定人群，如嚴(yán)重腎功能或肝功能不全者，需謹(jǐn)慎使用抗凝藥物，并確保充分的醫(yī)患共同決策。

血流動(dòng)力學(xué)藥物治療

血流動(dòng)力學(xué)藥物支持是急性肺栓塞綜合治療的關(guān)鍵組成部分，尤其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、存在右心室功能障礙以及等待接受高級(jí)治療的患者至關(guān)重要。然而，目前缺乏直接比較該人群血流動(dòng)力學(xué)支持藥物策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

已發(fā)表證據(jù)證明：謹(jǐn)慎行液體復(fù)蘇以改善前負(fù)荷；使用血管加壓藥以維持全身灌注；在容量超負(fù)荷情況下使用利尿劑以降低右心室壁張力；使用吸入性肺血管舒張劑降低肺血管阻力、增強(qiáng)右心室功能。

推薦等級(jí)

證據(jù)等級(jí)

指南推薦

1

C-LD

對(duì)于急性肺栓塞導(dǎo)致心源性休克的患者（D2-E2類），建議使用血管加壓藥和/或正性肌力藥物，以提高心輸出量和改善全身灌注。

2b

C-LD

對(duì)于D1-2類的急性肺栓塞患者，若臨床評(píng)估提示前負(fù)荷降低，可考慮使用生理鹽水或其他擴(kuò)容劑進(jìn)行容量管理，以提高心輸出量和血壓。

2b

B-R

對(duì)于C2-E類的急性肺栓塞患者，可考慮使用吸入性肺血管舒張劑以降低右心室后負(fù)荷。

鎮(zhèn)靜與通氣策略

關(guān)于急性肺栓塞患者特定鎮(zhèn)靜策略的研究較少。一些單中心病例系列報(bào)告顯示，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的肺栓塞患者中，鎮(zhèn)靜相關(guān)心臟驟停的發(fā)生率異常增高。當(dāng)有證據(jù)表明或疑似存在右心室功能障礙時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎給予任何劑量的鎮(zhèn)靜藥物。此外，應(yīng)盡量避免深度鎮(zhèn)靜和插管，除非有強(qiáng)烈的臨床指征，例如對(duì)無創(chuàng)氧合策略無效的嚴(yán)重缺氧，或需要進(jìn)行氣道保護(hù)，并且治療團(tuán)隊(duì)已準(zhǔn)備好隨時(shí)通過血管加壓藥、正性肌力藥或靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）支持患者，以防血流動(dòng)力學(xué)崩潰。

急性低氧性呼吸衰竭在急性肺栓塞患者中很常見。支持氧合和通氣的模式包括常規(guī)鼻導(dǎo)管、高流量鼻導(dǎo)管、無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，每種方式對(duì)氣體交換和血流動(dòng)力學(xué)都有獨(dú)特的影響。

推薦等級(jí)

證據(jù)等級(jí)

指南推薦

1

C-LD

對(duì)于C-E類因插管需要鎮(zhèn)靜的急性肺栓塞患者，應(yīng)備有血流動(dòng)力學(xué)支持治療（血管加壓藥、正性肌力藥和/或VA-ECMO），以備患者病情不穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行支持。

2a

C-LD

對(duì)于急性肺栓塞伴中重度缺氧的患者，相較于標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管通氣，使用加溫高流量鼻導(dǎo)管通氣可能更有益于改善氧合。

3:

有害

C-LD

對(duì)于C-E類的急性肺栓塞患者，除非有臨床指征，否則不應(yīng)進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣，以避免血流動(dòng)力學(xué)崩潰。

機(jī)械循環(huán)支持

對(duì)與已知或疑似肺栓塞導(dǎo)致心源性休克、并有證據(jù)表明存在右心室功能障礙的患者，進(jìn)行機(jī)械循環(huán)支持可能獲益。

推薦等級(jí)

證據(jù)等級(jí)

指南推薦

1

B-NR

對(duì)于使用VA-ECMO的已知或疑似急性肺栓塞患者，若無活動(dòng)性出血，建議繼續(xù)腸外全身抗凝治療，以預(yù)防進(jìn)一步的血栓或栓塞并發(fā)癥。

2a

B-NR

已知或疑似急性肺栓塞導(dǎo)致的急性、難治性心源性休克患者（E2類），在具備適當(dāng)資源的條件下，應(yīng)啟動(dòng)VA-ECMO以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和改善氧合。

2b

C-LD

對(duì)于已經(jīng)使用VA-ECMO的急性肺栓塞E2類患者，額外進(jìn)行高級(jí)治療的有效性尚未得到充分證實(shí)。

下腔靜脈濾器的作用

下腔靜脈濾器通過機(jī)械方式攔截靜脈血栓，防止其抵達(dá)肺循環(huán)。這些濾器采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)置入，分為永久型和可回收型。下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)癥包括絕對(duì)禁忌抗凝治療，以及接受了充分抗凝治療后仍發(fā)生復(fù)發(fā)性肺栓塞。

推薦等級(jí)

證據(jù)等級(jí)

指南推薦

1

B-R

對(duì)于無法耐受抗凝但需置入下腔靜脈濾器的急性肺栓塞患者，推薦使用可回收型濾器而非永久性型濾器，以減少短期復(fù)發(fā)，減少長(zhǎng)期不良結(jié)局。

1

C-LD

對(duì)于置入可回收型濾器的患者，一旦肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)充分降低且患者可耐受抗凝，應(yīng)嘗試盡早取出濾器，以最小化長(zhǎng)期濾器相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2a

B-R

對(duì)于無法耐受抗凝的急性肺栓塞患者，下腔靜脈濾器有助于降低肺栓塞的短期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2a

C-LD

對(duì)于體內(nèi)留置有下腔靜脈濾器的患者，應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化的隨訪計(jì)劃，以提高濾器取出率，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2b

C-LD

對(duì)于D-E類急性肺栓塞患者，若正在接受高級(jí)治療（如全身溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓、機(jī)械血栓清除術(shù)或外科取栓術(shù)），置入下腔靜脈濾器在降低肺栓塞短期復(fù)發(fā)和死亡方面的獲益尚不確定。

2b

C-LD

在接受充分抗凝治療后仍發(fā)生復(fù)發(fā)性肺栓塞的B-E類患者，可考慮置入下腔靜脈濾器，以降低肺栓塞的短期再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3:有害

A

對(duì)于正在接受治療性抗凝的急性肺栓塞患者，不應(yīng)常規(guī)置入下腔靜脈濾器。

高級(jí)治療

在經(jīng)超聲心動(dòng)圖或CT影像診斷的急性肺栓塞患者中，有2%-4%患者可發(fā)現(xiàn)游離性心內(nèi)血栓。現(xiàn)有處理策略包括單獨(dú)抗凝、外科取栓術(shù)、全身溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓和機(jī)械血栓清除術(shù)。目前尚無高質(zhì)量的比較數(shù)據(jù)來指導(dǎo)此類臨床情況的管理。

推薦等級(jí)

證據(jù)等級(jí)

指南推薦

2a

C-LD

對(duì)于C3-E2類，證據(jù)顯示存在右心房和/或右心室游離性心內(nèi)血栓的急性肺栓塞患者，與單獨(dú)抗凝相比，應(yīng)采用高級(jí)治療以降低臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)。

2b

B-R

對(duì)于C2-D2類，無溶栓禁忌且考慮進(jìn)行高級(jí)治療的急性肺栓塞患者，在降低死亡率或減少大出血方面，導(dǎo)管內(nèi)溶栓與機(jī)械血栓清除術(shù)哪種更有用尚不確定。

表.不同AHA/ACC臨床分類的高級(jí)治療推薦和證據(jù)等級(jí)

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參考文獻(xiàn)：J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 19:S0735-1097(25)10161-7. doi: 10.1016/j.jacc.2025.11.005.