最新發(fā)布：2026 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

2026年1月26日，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）發(fā)布了《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》，指南全文發(fā)布在《Stroke》期刊上。指南涵蓋了急性缺血性卒中患者急診評(píng)估與早期管理的完整流程（下圖），包括院前最初接觸（section 2）、早期評(píng)估與治療（sections 2, 3, 4），以及院內(nèi)管理（sections 5,6）。

指南全文鏈接：https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000513

十大核心要點(diǎn)

1. 移動(dòng)卒中單元（MSU）使得可以快速發(fā)現(xiàn)適合溶栓治療的急性缺血性卒中患者并啟動(dòng)治療。近期研究凸顯了MSU相較于傳統(tǒng)急救服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。基于MSU的安全性和獲益證據(jù)，本指南新增了在有條件時(shí)實(shí)施MSU的相關(guān)推薦。

2. 在院前環(huán)境中，為疑似卒中患者確定合適的轉(zhuǎn)運(yùn)目的地仍存在挑戰(zhàn)。既往指南推薦轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備溶栓能力的機(jī)構(gòu)。基于近期的證據(jù)，本指南支持考慮本地醫(yī)療體系的特點(diǎn)，在缺乏高效院間轉(zhuǎn)診流程的情況下，可直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備血管內(nèi)取栓治療（EVT）能力的醫(yī)院。

3. 靜脈溶栓（IVT）是急性缺血性卒中患者藥物治療的基石。鑒于多項(xiàng)國際試驗(yàn)顯示替奈普酶不劣于阿替普酶且具有潛在優(yōu)勢(shì)，新指南支持在4.5小時(shí)溶栓時(shí)間窗內(nèi)使用阿替普酶或替奈普酶。此外，指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于符合條件的存在致殘性功能缺損的患者，無論其美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分如何，都應(yīng)在4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施快速溶栓治療，無需進(jìn)行高級(jí)影像學(xué)篩選。同時(shí)，指南還支持對(duì)部分發(fā)病時(shí)間不明或發(fā)病后4.5至9小時(shí)的患者，在采用高級(jí)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（例如：彌散加權(quán)成像-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列錯(cuò)配或基于灌注不匹配）篩選后，進(jìn)行延長時(shí)間窗的溶栓治療。

4. 對(duì)于在4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)為非致殘性功能缺損（例如僅有感覺異常綜合征）的患者，臨床試驗(yàn)未能證明溶栓治療的益處。對(duì)于此類人群，優(yōu)先推薦使用雙聯(lián)抗血小板治療。

5. 最新研究探討了在靜脈溶栓同時(shí)使用輔助抗栓藥物（如阿加曲班和依替巴肽）的作用，這些研究未顯示出獲益，因此，不推薦使用輔助抗栓藥物來改善溶栓治療的結(jié)局。

6. 基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，血管內(nèi)取栓治療已被確立為大血管閉塞的急性缺血性卒中患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。近期證據(jù)支持將血管內(nèi)取栓治療擴(kuò)大應(yīng)用于既往認(rèn)為不適合的人群。具體而言，多項(xiàng)研究表明，依據(jù)影像學(xué)診斷評(píng)估存在較大缺血核心區(qū)的部分患者，也能從血管內(nèi)取栓治療中獲益。

7. 基于多項(xiàng)顯示血管內(nèi)取栓治療的功能結(jié)局優(yōu)于單純藥物治療的試驗(yàn)，本指南推薦對(duì)癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)且NIHSS評(píng)分≥10分的基底動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療。

8. 本指南首次納入了針對(duì)急性缺血性卒中兒科患者介入治療的推薦。盡管在使院前及院內(nèi)卒中流程適應(yīng)兒科患者方面仍有許多工作要做，但專家共識(shí)及近期研究均強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別兒童卒中的重要性，并支持在特定兒科患者中進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)的安全性和潛在獲益。這些推薦為未來的指南奠定了基礎(chǔ)，并涵蓋了兒科急性卒中救治的各個(gè)階段。

9. 與既往指南相比，急性缺血性卒中患者的血糖管理建議有所更新，即：不推薦將血糖嚴(yán)格控制在80-130 mg/dL范圍以改善臨床結(jié)局，其會(huì)增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

10. 多項(xiàng)新試驗(yàn)評(píng)估了成年患者靜脈溶栓和血管內(nèi)取栓治療后降低血壓的有效性和安全性，提供了新證據(jù)，進(jìn)而表明更積極的降壓并不能改善靜脈溶栓后的功能結(jié)局，在血管內(nèi)取栓治療后甚至可能造成損害。因此，即使是在實(shí)現(xiàn)了完全再灌注（如腦梗死溶栓血流分級(jí)為3級(jí)）的情況下，也不推薦將收縮壓強(qiáng)化降至<140 mmHg。

新推薦意見

下文重點(diǎn)列出了新指南中具有改變臨床實(shí)踐意義的新推薦意見（注：并非更新的完整列表）。

新增且有重要影響的兒科患者推薦

2.3.院前評(píng)估與管理

對(duì)于由救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)的疑似卒中兒科患者，常用的成人卒中篩查工具的效用尚不確定，因?yàn)樗鼈儗?duì)兒童卒中的識(shí)別能力較差。新的兒科卒中篩查工具顯示出良好的評(píng)估者間一致性（可靠性），然而，其在院前環(huán)境中的靈敏度、特異度和預(yù)測價(jià)值仍有待確定，其實(shí)際效用尚不明確。（推薦級(jí)別 2b）

3.2.初始、血管及多模態(tài)影像學(xué)方法

對(duì)于疑似急性缺血性卒中的兒科患者，進(jìn)行緊急腦部和血管成像檢查（包括頸段和顱內(nèi)血管MRI/MRA）是合理的，用以識(shí)別大血管閉塞患者，并區(qū)分動(dòng)脈缺血性卒中與出血性卒中或卒中模擬病（stroke mimics）。（2a）

對(duì)于疑似急性缺血性卒中的兒科患者，如果無法立即（25分鐘內(nèi)）進(jìn)行MRI/MRA，通過頸段和顱內(nèi)血管CT/CTA進(jìn)行緊急腦部和血管成像檢查是合理的，用以識(shí)別大血管閉塞患者。（2a）

4.6.1.溶栓治療決策

對(duì)于年齡在28天至18歲、癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)且存在致殘性缺損的確診急性缺血性卒中的兒科患者，可以考慮使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓，其安全性良好，但療效尚不確定。（2b）

4.7.5.兒科患者的血管內(nèi)取栓治療

對(duì)于年齡≥6歲、出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、因大血管閉塞導(dǎo)致缺血性卒中的兒科患者，如果在癥狀發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)生進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療，可有效改善功能結(jié)局。（2a）

對(duì)于年齡≥6歲、出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、因大血管閉塞導(dǎo)致缺血性卒中的兒科患者，如果在癥狀發(fā)作后6至24小時(shí)內(nèi)，且存在可能挽救的腦組織，血管內(nèi)治療可有效改善功能結(jié)局。（2a）

對(duì)于年齡在28天至6歲、出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（包括首次癲癇發(fā)作）、因大血管閉塞導(dǎo)致缺血性卒中的兒科患者，如果在癥狀發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)，且存在可能挽救的腦組織，由具有兒科經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)生進(jìn)行血管內(nèi)治療以改善功能結(jié)局，可能是合理的。（2b）

新增且有重要影響的通用推薦意見

2.4.急救醫(yī)療服務(wù)目的地管理

在具備協(xié)調(diào)良好的卒中救治系統(tǒng)（SSOC）且當(dāng)?shù)蒯t(yī)院精通溶栓治療及院間二次轉(zhuǎn)診的地區(qū)，將疑似大血管閉塞患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至較遠(yuǎn)（例如45-60分鐘車程）的具備取栓能力的卒中中心（TSC），與轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)刈渲兄行南啾龋?b>并不能改善患者3個(gè)月的臨床結(jié)局。（3：無獲益）

醫(yī)院和急救醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員應(yīng)建立協(xié)議和流程，優(yōu)先安排需要更高水平救治的急性卒中患者的院間轉(zhuǎn)診，以縮短入院至轉(zhuǎn)出時(shí)間（DIDO）。（推薦級(jí)別：1）

2.5.移動(dòng)卒中單元的作用

對(duì)于疑似急性缺血性卒中患者，在有條件提供移動(dòng)卒中單元（MSU）的地區(qū)，推薦使用MSU而非傳統(tǒng)急救服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和治療，以確保實(shí)現(xiàn)最短的發(fā)病至治療時(shí)間，并改善功能結(jié)局。（推薦級(jí)別：1）

2.9.各組成部分的組織與整合

收治急性卒中患者并提供血管內(nèi)取栓治療的醫(yī)院（即TSC、綜合性卒中中心[CSC]醫(yī)院），應(yīng)建立一套系統(tǒng)，全面追蹤與取栓治療相關(guān)的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（例如：入院至穿刺時(shí)間、成功再灌注）和其他救治流程，以及患者的長期結(jié)局。（推薦級(jí)別：1）

收治急性卒中患者并提供血管內(nèi)治療的醫(yī)院（即TSC、CSC醫(yī)院），應(yīng)依據(jù)既定和公認(rèn)的培訓(xùn)及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)神經(jīng)介入醫(yī)生進(jìn)行資格認(rèn)證。（推薦級(jí)別：1）

4.3.血壓管理

對(duì)于接受靜脈溶栓治療的輕中度急性缺血性卒中患者，不推薦進(jìn)行強(qiáng)化降低收縮壓（目標(biāo)值<140 mm Hg vs. <180 mm Hg），因?yàn)椴⑽醋C實(shí)能改善功能結(jié)局。（3：無獲益）

對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，若在接受血管內(nèi)治療后已成功實(shí)現(xiàn)血管再通（mTICI 2b, 2c, 或3級(jí)），且無其他需要控制血壓的指征，在頭72小時(shí)內(nèi)將收縮壓強(qiáng)化降低至<140 mmHg的目標(biāo)是有害的，不推薦執(zhí)行。（3：有害）

4.5.血糖管理

對(duì)于住院期間有高血糖的急性缺血性卒中患者，不推薦使用靜脈胰島素將血糖控制在80至130 mg/dL范圍，因?yàn)椴荒芨纳苹颊?個(gè)月的功能結(jié)局。（3：無獲益）

4.6.1.溶栓治療決策

對(duì)于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)符合靜脈溶栓條件的成年急性缺血性卒中患者，應(yīng)在保證安全給藥的前提下盡快啟動(dòng)治療，并避免因進(jìn)行額外的多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)檢查（如CTA/MRA、CT/MR灌注成像）而導(dǎo)致潛在延誤。（推薦級(jí)別：1）

4.6.2.溶栓藥物的選擇

對(duì)于發(fā)病或最后已知正常時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)、且符合靜脈溶栓條件的成年急性缺血性卒中患者，推薦使用替奈普酶（0.25 mg/kg體重，最大25 mg）或阿替普酶（0.9 mg/kg體重），以改善功能結(jié)局。（推薦級(jí)別：1）

4.6.3.靜脈溶栓的時(shí)間窗延長

對(duì)于經(jīng)自動(dòng)化灌注影像檢測到存在可挽救的缺血半暗帶的急性缺血性卒中患者，若（a）醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀且距睡眠中點(diǎn)時(shí)間在9小時(shí)內(nèi)，或（b）距最后正常時(shí)間在4.5-9小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行靜脈溶栓治療以改善功能結(jié)局可能是合理的。（2a）

4.7.2.成人血管內(nèi)取栓治療

對(duì)于因頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段近端前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，若在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)就診、NIHSS評(píng)分≥6、卒中前改良Rankin量表（mRS）評(píng)分為0-1，ASPECTS為3-10分，推薦進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療以改善臨床功能結(jié)局并降低死亡率。（推薦級(jí)別：1）

對(duì)于經(jīng)篩選的、因頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段近端前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，若在癥狀出現(xiàn)后6至24小時(shí)內(nèi)就診，年齡<80歲、NIHSS評(píng)分≥6、卒中前mRS評(píng)分為0-1、ASPECTS為3-5分、且影像學(xué)上無顯著占位效應(yīng)，推薦進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療以改善臨床功能結(jié)局并降低死亡率。（推薦級(jí)別：1）

對(duì)于經(jīng)篩選的、因頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段近端前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，若在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)就診，年齡<80歲、NIHSS評(píng)分≥6、卒中前mRS評(píng)分為0-1、ASPECTS為0-2分、且影像學(xué)上無顯著占位效應(yīng)，進(jìn)行血管內(nèi)治療以改善臨床功能結(jié)局并降低死亡率，是合理的。（2a）

對(duì)于因頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段近端前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，若在癥狀發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)就診，NIHSS評(píng)分≥6、ASPECTS≥6、卒中前mRS評(píng)分為2，進(jìn)行血管內(nèi)治療以改善臨床功能結(jié)局并減輕累積殘疾，是合理的。（2a）

4.7.3.后循環(huán)卒中

對(duì)于基底動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者，若基線mRS評(píng)分為0-1，就診時(shí)NIHSS評(píng)分≥10，后循環(huán)ASPECTS（PC-ASPECTS）≥6（輕度缺血損傷），推薦在癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療以獲得更好的功能結(jié)局并降低死亡率。（推薦級(jí)別：1）

4.7.4.血管內(nèi)治療技術(shù)

在大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者管理中，術(shù)前預(yù)防性使用替羅非班，對(duì)于改善90天功能結(jié)局無益。（3：無獲益）

4.8.抗血小板治療

對(duì)于輕型（NIHSS評(píng)分≤5）非心源性急性缺血性卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者（ABCD2評(píng)分≥4），卒中發(fā)作后24至72小時(shí)內(nèi)（或NIHSS評(píng)分為4-5分在發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)），未接收靜脈溶栓治療，影像學(xué)或臨床提示為動(dòng)脈粥樣硬化病因（顱內(nèi)或顱外血管≥50%狹窄或急性新發(fā)梗死），采用雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）21天，隨后改為單藥抗血小板治療是合理的，以降低90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（2a）

4.9.抗凝治療

對(duì)于經(jīng)仔細(xì)篩選的（例如：病情較輕）有房顫的急性缺血性卒中患者，與延遲抗凝策略相比，卒中后早期口服抗凝藥的風(fēng)險(xiǎn)較低且是合理的，但早期抗凝對(duì)于預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)的療效尚未確立。（2a）

5.2.吞咽困難

對(duì)于伴有吞咽困難的卒中患者，采用咽部電刺激（PES）治療可能有益，有助于減輕吞咽困難的嚴(yán)重程度并降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（2a）

6.2.腦水腫（藥物治療）

對(duì)于18至70歲的大面積半球梗死患者，使用靜脈格列本脲并不能改善功能結(jié)局，不推薦使用。（3：無獲益）