藥有作為丨李玉珍主任藥師：質(zhì)控協(xié)同，育人筑基——打造以患者為中心的區(qū)域藥學(xué)服務(wù)體系

編者按：在“健康中國2030”戰(zhàn)略與藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)代背景下，醫(yī)院藥學(xué)正經(jīng)歷一場深刻的范式轉(zhuǎn)型。傳統(tǒng)的“以藥品為中心”的保障模式，正在全方位、多層次地向“以患者為中心”的臨床服務(wù)模式演進(jìn)。藥師的角色，也從藥品的供應(yīng)管理者，拓展為臨床治療團(tuán)隊(duì)的參與者、用藥安全的守護(hù)者以及個(gè)體化精準(zhǔn)用藥方案的提供者。在這一轉(zhuǎn)型進(jìn)程中，如何實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化，如何構(gòu)建與轉(zhuǎn)型相匹配的藥學(xué)人才培養(yǎng)體系，成為關(guān)乎行業(yè)整體發(fā)展水平的關(guān)鍵課題。

李玉珍主任藥師，中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院院長助理、藥學(xué)部主任、臨床藥學(xué)學(xué)科帶頭人，同時(shí)身兼深圳市福田區(qū)臨床藥學(xué)質(zhì)控中心主任。她長期扎根于藥學(xué)服務(wù)一線與管理前沿，在中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)、廣東省藥學(xué)會(huì)、深圳市藥學(xué)會(huì)等多個(gè)重要專業(yè)平臺(tái)擔(dān)任核心職務(wù)，其工作橫跨藥物治療管理、藥物警戒、精準(zhǔn)藥學(xué)、藥學(xué)教育等諸多領(lǐng)域。本期“藥有作為”專欄邀請(qǐng)李玉珍主任藥師分享她在推動(dòng)區(qū)域臨床藥學(xué)質(zhì)控同質(zhì)化、促進(jìn)藥師角色轉(zhuǎn)型以及創(chuàng)新藥學(xué)人才培養(yǎng)等方面的寶貴經(jīng)驗(yàn)與深度思考。

壹

《藥學(xué)瞭望》：您作為中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)學(xué)科帶頭人，同時(shí)又擔(dān)任深圳市福田區(qū)臨床藥學(xué)質(zhì)控中心主任，能否結(jié)合深圳地區(qū)的特點(diǎn)，分享一下您在推動(dòng)區(qū)域臨床藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化發(fā)展方面的關(guān)鍵舉措與心得體會(huì)？

李玉珍主任藥師：非常感謝能有這個(gè)機(jī)會(huì)與各位同行交流。首先，我想談?wù)勎覀€(gè)人對(duì)藥學(xué)質(zhì)控工作的認(rèn)知。藥學(xué)質(zhì)控工作，無論是從全國層面還是各個(gè)區(qū)域來說，最重要也是最困難的一點(diǎn)就是同質(zhì)化問題。這方面的工作對(duì)我們來說確實(shí)是非常具有挑戰(zhàn)性的，因此我們也做了很多探索。

福田區(qū)臨床藥學(xué)質(zhì)控中心是從2013年開始建立的。當(dāng)時(shí)，我還在區(qū)衛(wèi)健局借調(diào)，負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作。當(dāng)時(shí)縱觀整個(gè)廣東省，包括很多省級(jí)層面，都還沒有建立質(zhì)控中心，深圳市也沒有，所以當(dāng)時(shí)沒有太多范本可以參考。我通過網(wǎng)上看到湖北、浙江等省市省級(jí)層面的質(zhì)控中心，借鑒了他們的基本做法，并結(jié)合福田區(qū)的基本情況。福田轄區(qū)有七家醫(yī)院，包括中大八院這家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、一家三甲中醫(yī)院，還有一些二級(jí)醫(yī)院、許多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及大量社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這使得我們?cè)诠芾碇邪l(fā)現(xiàn)，不同機(jī)構(gòu)在藥師管理水平上差異非常大。尤其是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轄區(qū)大概有三百多家，管理水平參差不齊。這種強(qiáng)烈差異，正是當(dāng)時(shí)衛(wèi)健局決定開展質(zhì)控中心工作的原因。2013年，我們成立了第一批質(zhì)控中心，中大八院也是第一批臨床藥學(xué)質(zhì)控中心的承接單位。我本人于2014年底回到醫(yī)院，擔(dān)任藥學(xué)部主任。因此，我經(jīng)歷了從政策制定到踐行落地的身份轉(zhuǎn)換，這也讓我對(duì)質(zhì)控工作有了比較深刻的感知。

首先，質(zhì)控即醫(yī)療質(zhì)量控制，標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。因此，首要任務(wù)是建立一套適合我們自身的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)必須與上級(jí)政策法規(guī)以及藥事管理等各項(xiàng)制度相統(tǒng)一、協(xié)同。同時(shí)，也要結(jié)合各家醫(yī)院的實(shí)際情況。例如，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院乃至社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其現(xiàn)實(shí)情況不同。我們要根據(jù)各機(jī)構(gòu)的級(jí)別和性質(zhì)，比如專科醫(yī)院與綜合性醫(yī)院的差異，在藥事管理方面的很多指標(biāo)也會(huì)有所不同。因此，我們首先建立了不同層級(jí)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，在福田轄區(qū)形成了一套涵蓋不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

我們基本上每季度對(duì)所管轄的七家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)則每年質(zhì)控一次。對(duì)我們自己的醫(yī)院，每年至少進(jìn)行四次不同層面的質(zhì)控。例如，我們非常關(guān)注抗菌藥物管理、特殊藥品管理，以及重點(diǎn)監(jiān)控的激素等藥物的管理。我們會(huì)安排質(zhì)控中心的各家成員單位分別承擔(dān)一些工作任務(wù)，共同開展質(zhì)控工作。

在整個(gè)質(zhì)控工作中，還有一個(gè)非常重要的點(diǎn)，就是質(zhì)控結(jié)果的應(yīng)用與整改落實(shí)。只有這樣，才能讓各家機(jī)構(gòu)的藥事管理水平在質(zhì)控中心的督導(dǎo)下得到更大提升。事實(shí)證明，經(jīng)過這十幾年的實(shí)踐，不管是社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是我們管轄的七家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們?cè)谡w的藥事管理服務(wù)方面都得到了很大提升。在深圳市的同級(jí)機(jī)構(gòu)中，它們?cè)诟鞣N規(guī)范方面都做得相對(duì)不錯(cuò)。例如，我們的一級(jí)機(jī)構(gòu)在整個(gè)深圳市也做得相當(dāng)出色；三級(jí)機(jī)構(gòu)如中大八院，在全市三甲醫(yī)院中藥事管理也表現(xiàn)優(yōu)異。這正是質(zhì)控中心這些年來努力的一個(gè)很好體現(xiàn)。

我想分享的幾點(diǎn)體會(huì)是：首先，在政策層面要堅(jiān)持與上級(jí)政策一致；其次，要考慮各家醫(yī)院之間的差異以及本地特色。例如，我們的社康中心可能與其他地區(qū)的社康中心不同，它們規(guī)模較小，并非每個(gè)機(jī)構(gòu)都配備藥師或藥學(xué)人員。因此，我們需要探討如何實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化，這就需要調(diào)動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)力量下沉到基層。

貳

《藥學(xué)瞭望》：您在多個(gè)藥學(xué)專業(yè)組織如中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)、廣東省藥學(xué)會(huì)、深圳市藥學(xué)會(huì)中擔(dān)任重要職務(wù)，涉及藥物治療管理、藥物警戒、精準(zhǔn)藥學(xué)等多個(gè)方向。您如何看待當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)型過程中，藥師在藥物治療管理、用藥安全與個(gè)體化精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)中所扮演的角色與挑戰(zhàn)？

李玉珍主任藥師：這個(gè)問題確實(shí)是我們藥學(xué)人需要深入思考的。宏觀來看，這些年來國家層面一直在倡導(dǎo)藥師轉(zhuǎn)型。轉(zhuǎn)型的方向是要求我們不再像過去一樣僅僅從事發(fā)藥工作，圍繞藥品供應(yīng)、以藥品為中心開展藥學(xué)服務(wù)，而是要體現(xiàn)藥學(xué)人的專業(yè)性和技術(shù)性。因此，我們需要轉(zhuǎn)向以患者為中心，開展臨床藥學(xué)服務(wù)。

這些年來可以看到，從臨床藥師的培養(yǎng)，到要求轉(zhuǎn)向?qū)？扑帋煟俚饺缃窀泳劢沟鸟v科藥師要求，這些都體現(xiàn)了國家在政策層面引導(dǎo)藥師走進(jìn)臨床，越來越貼近患者提供服務(wù)。同時(shí)，這也對(duì)藥師提出了新的要求，無論是知識(shí)體系還是思維方式，都可能發(fā)生變化。

例如，臨床藥師需要接觸患者，融入醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，成為治療團(tuán)隊(duì)的一員。那么，如何才能發(fā)揮藥師的特點(diǎn)呢？我們的藥學(xué)知識(shí)可以為醫(yī)生提供有價(jià)值的參考，但在與醫(yī)生交流時(shí)，醫(yī)生有醫(yī)生的臨床思路。我們也需要掌握更多臨床知識(shí)，才能與臨床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通。因此，臨床藥師不僅要掌握藥學(xué)知識(shí)，還需要掌握更多臨床知識(shí)。現(xiàn)在的臨床藥師都很全能，他們需要懂得解讀生化指標(biāo)、看懂影像片子，并能與臨床專家一起探討各項(xiàng)異常指標(biāo)。只有掌握了豐富的臨床知識(shí)，才能與醫(yī)生進(jìn)行病例探討，為其提供更有價(jià)值的建議。

對(duì)患者來說，藥師的作用也體現(xiàn)在這方面。大多數(shù)患者可能只知道醫(yī)生來看過他們，而不清楚藥師的身份。因此，當(dāng)藥師貼近臨床提供服務(wù)時(shí)，需要首先向患者介紹：“我是藥師，今天來為您講解個(gè)人用藥方面的知識(shí)。”這樣能清晰地區(qū)分兩者不同的側(cè)重點(diǎn)。

在藥學(xué)服務(wù)方面，除了貼近臨床的服務(wù)，我們還應(yīng)思考如何運(yùn)用更好的技術(shù)手段為用藥提供技術(shù)支撐。例如，開展治療藥物監(jiān)測、藥物基因檢測等項(xiàng)目，這些都能為臨床提供有力支持。無論是用藥后的結(jié)果反饋，還是通過藥物基因檢測手段對(duì)療效、不良反應(yīng)及相互作用進(jìn)行預(yù)測，都具有很好的作用。

順便提一下，有些醫(yī)院的血藥濃度監(jiān)測等工作可能不在藥學(xué)部開展，但藥師的作用在于，即使不親自監(jiān)測，我們?nèi)钥梢园l(fā)揮技術(shù)力量，即具備解讀報(bào)告的能力。這與放在檢驗(yàn)科不同，檢驗(yàn)科可能只提供數(shù)據(jù)，而不提供專業(yè)的參考意見。而藥學(xué)部的優(yōu)勢(shì)在于，我們可以根據(jù)數(shù)值情況解讀用藥的安全性與有效性，并向醫(yī)生提供合理的用藥調(diào)整方案。因此，無論監(jiān)測工作由誰執(zhí)行，藥師在專業(yè)解讀方面的作用是無可替代的，這也是我們技術(shù)能力的重要體現(xiàn)。

另一方面，現(xiàn)在國家和各省市也在探討藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)問題。例如，湖南、福建等地已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)門診收費(fèi)，這很好地體現(xiàn)了藥師的價(jià)值。藥學(xué)門診收費(fèi)要求藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥干預(yù)，并提供合理的用藥建議，這樣才能有收費(fèi)的依據(jù)。這也為我們展示專業(yè)技能提供了很好的機(jī)會(huì)。

因此，我們可以看到，國家層面已經(jīng)形成了良好的氛圍，并為我們提供了展示專業(yè)技能的機(jī)會(huì)。對(duì)于藥師來說，這是一個(gè)非常好的歷史時(shí)刻。我們需要充實(shí)自己，以適應(yīng)新形勢(shì)的要求。

叁

《藥學(xué)瞭望》：作為中山大學(xué)的碩士生導(dǎo)師和藥學(xué)院（深圳）臨床藥學(xué)與管理藥學(xué)教研室的副主任，您在藥學(xué)教育與人才培養(yǎng)方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。在藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展與醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型的背景下，您認(rèn)為應(yīng)如何通過院校教育與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)具備創(chuàng)新能力和系統(tǒng)思維的新一代臨床藥學(xué)人才？

李玉珍主任藥師：謝謝，這個(gè)問題問得非常好。這也是近年來很多高校，包括國家高等教育體系一直在思考的問題。回顧我們自身接受藥學(xué)教育的經(jīng)歷，我們的教育背景基本上以化學(xué)為基礎(chǔ)。但工作后我們發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)過的知識(shí)在工作中可能用不上，而工作中遇到的問題可能從未學(xué)過。因此，如何讓學(xué)習(xí)的知識(shí)與工作后所需的能力有效銜接，確實(shí)需要我們深入思考。

目前，我們可以看到國家在臨床藥學(xué)專業(yè)方面做了很大改革。我國首屆臨床藥學(xué)專業(yè)的招生就在華西醫(yī)科大學(xué)（我也是華西醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的）。當(dāng)時(shí)，課程設(shè)置還處于探索階段，學(xué)生既學(xué)習(xí)藥學(xué)相關(guān)知識(shí)，也學(xué)習(xí)臨床知識(shí)。但后來工作中被人詬病的是，他們的藥學(xué)知識(shí)可能不夠扎實(shí)，臨床知識(shí)也不夠深入，導(dǎo)致兩方面都有些薄弱。因此，國家曾暫停該專業(yè)幾年，后來重新開啟專科教育。

回顧這些年的變化，結(jié)合工作后的體會(huì)，我們認(rèn)為在本科教育中應(yīng)融入更多臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)，這對(duì)學(xué)生來說非常重要。此外，實(shí)習(xí)工作也至關(guān)重要。有些實(shí)習(xí)可能流于形式，無論是實(shí)習(xí)單位還是學(xué)生自身的學(xué)習(xí)動(dòng)力，都可能導(dǎo)致他們?cè)趯?shí)習(xí)階段沒有學(xué)到太多有用的知識(shí)。但從我們的工作體驗(yàn)來看，實(shí)習(xí)非常重要。無論是在醫(yī)院還是企業(yè)的實(shí)習(xí)，都對(duì)未來的職業(yè)發(fā)展或工作有很大幫助。因此，實(shí)踐教學(xué)非常重要。

其次，無論是本科還是研究生培養(yǎng)體系，都應(yīng)融入更多臨床實(shí)踐內(nèi)容，包括綜合臨床與藥學(xué)的實(shí)踐。例如，在中山大學(xué)藥學(xué)院，我們開設(shè)的臨床藥理課程不僅涵蓋藥理學(xué)的純理論知識(shí)，還結(jié)合了更多臨床中的實(shí)際知識(shí)以及實(shí)踐中的問題。這門課程會(huì)更系統(tǒng)地展示臨床知識(shí)、實(shí)踐中遇到的問題以及學(xué)生的思考與動(dòng)手能力。這對(duì)學(xué)生來說是非常有價(jià)值的學(xué)科。

此外，在本科教學(xué)中，如果有更多來自醫(yī)院的教師參與，可能會(huì)帶來不同的教學(xué)效果。高校教師與醫(yī)院教師的邏輯思路可能不同，在教授同一門課程時(shí)，教學(xué)方法也會(huì)有所差異。來自醫(yī)院的教師可能會(huì)在講授理論知識(shí)后，通過案例展示工作中遇到的臨床問題，教會(huì)學(xué)生如何思考并發(fā)現(xiàn)用藥中存在的問題。這樣，學(xué)生未來就能具備更好的臨床思路。

◆特別鳴謝海森生物醫(yī)藥有限公司對(duì)本期欄目公益支持

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