“十四五”健康保障新突破：看多層次醫療保障體系建設的國壽方案

在“十四五”規劃收官之年，恰逢建司76周年，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）始終秉持“守護人民健康”的初心使命，以服務“健康中國”、積極應對人口老齡化、助力鄉村振興等黨中央決策部署為引領，積極融入國家多層次醫療保障體系建設大局，走出了一條具有國壽特色、符合行業發展趨勢的多層次健康保障發展道路。

近年來，國家持續完善多層次醫療保障體系頂層設計，推動政策性健康保險規范、創新、可持續發展。進一步規范城鄉居民大病保險籌資機制與待遇標準，出臺長期護理保險相關服務項目目錄與管理規范，強調城市定制型商業醫療保險的普惠性與可持續性并重，推動產品創新和服務優化，更好地滿足人民群眾多樣化健康保障需求。此外，在基本醫保委托經辦、職業傷害保障試點擴面等方面，政策持續引導商業保險機構參與公共服務。

在“健康中國2030”規劃綱要指引下，我國醫療保障制度改革不斷深化，為商業保險公司參與社會保障體系建設創造了廣闊空間?！笆奈濉逼陂g，中國人壽以政策性健康險為抓手，積極履行金融央企責任，在大病保險、長期護理保險、城市定型商業醫療保險等多個領域取得顯著的成效，形成了全方位、多層次的健康保障服務體系。

城鄉居民大病保險作為基本醫保的拓展和延伸，以醫?；?、財政補貼為主要籌資來源，針對群眾罹患大病醫保報銷之后的補充保障，是國家切實防范“因病致貧、因病返貧”風險的重要制度安排。作為國家首批大病保險承辦機構之一，中國人壽自2012年起積極參與城鄉居民大病保險制度建設，構建了覆蓋承保、理賠、醫療核查、風險控制等全流程的專業運營體系，組建了具備醫學、財務、信息等綜合背景的專業服務團隊，有力支撐大病保險的高效運營，成為服務各地大病保險的領軍力量。截至“十四五”期末，公司在辦大病保險項目覆蓋全國廣大地區，累計服務人次持續增長。通過“一站式”即時結算等服務模式，大幅減輕群眾醫療負擔，有效防范“因病致貧、因病返貧”風險，切實增強了人民群眾的醫療保障獲得感。

在廣西，中國人壽承辦的城鄉居民大病保險項目覆蓋全區14個地市，服務覆蓋超4000萬參保群眾。項目采用“政府主導+商業運作”模式，實現高效理賠，并對困難群體實施傾斜政策，切實提升保障水平。中國人壽廣西分公司在該項目中創新服務模式，建立快速理賠通道，顯著提升理賠效率，得到當地政府和參保群眾的高度認可。項目運行以來，有效緩解了參保群眾的大病醫療費用負擔，成為廣西多層次醫療保障體系中的重要組成部分。

長期護理保險是國家應對人口老齡化挑戰、健全社會保障體系的一項重要制度建設。中國人壽是國家長期護理保險制度的首批響應者和實踐者。自2016年制度試點啟動以來，持續深化政企合作，搭建規范化制度體系、健全標準化工作流程、開發智能化全業務場景信息系統，加強組織體系建設、培育專業人才隊伍，為制度試點提供實踐支持。該公司打造了成都、廣州、天津等多個具有代表性的服務模式。這些項目在服務流程標準化、評估體系科學化、護理服務多元化等方面進行積極探索，為建立符合中國國情的長期護理保險制度提供了寶貴經驗。

圖：專業人員照護失能老人

在四川成都，中國人壽承辦的長期護理保險項目建立城鄉統籌、多元籌資的保障體系，創新“親情照護”模式，構建“居家為主、機構為輔”的服務體系，探索符合國情的“政府主導、市場運作、家庭參與”長期護理保障路徑。該項目通過建立嚴格的評估標準和監管機制，確保護理服務的質量和效率，同時通過“親情照護”模式，既滿足了失能人員的護理需求，又促進了家庭就業，實現了多贏效果。該項目已成為長期護理保險制度建設的標桿項目，為其他地區提供了可復制、可推廣的經驗。

城市定制型商業醫療保險（以下簡稱“惠民?！保┳鳛榛踞t保的有效補充，近年來快速發展。中國人壽積極響應地方政府“一城一策”保障需求，參與承辦100余個“惠民?！表椖?，覆蓋人群廣泛。

中國人壽主承保的珠?！按髳蹮o疆”、杭州“西湖益聯保”等項目，以低保費、高保障、廣覆蓋為特點，有效彌補老年人、帶病人群等群體的保障缺口，探索納入創新藥械保障，促進醫藥產業發展。這些項目在保障范圍、服務水平、可持續發展等方面不斷創新，成為連接基本醫保與商業保險的重要橋梁。該項業務在覆蓋人群、保障范圍、健管服務上成效顯著，在政府指導下通過專業化的設計、精細化的管理和高品質的服務，實現可持續、高質量發展?；菝癖I務有效彌補了低收入、老年人、帶病人群等群體的保障缺口，并通過納入創新藥械保障，促進醫藥產業發展。這些項目在保障范圍、服務水平、可持續發展等方面不斷創新，成為連接基本醫保與商業保險的重要橋梁。

在廣東珠海，“大愛無疆”項目自2019年實施以來，成為當地多層次醫保體系的重要組成部分。項目創新推出“愛健康”行動，推動保障模式從“被動賠付”向“主動健康”轉變，為全國普惠保險發展提供了有益借鑒。該項目在保障內容上不斷創新，逐步擴大保障范圍，將更多創新藥品和診療技術納入保障，同時通過健康管理服務，引導參保人形成健康生活方式，真正實現了“防賠結合”的創新實踐。

圖：媒體團走進珠海調研采訪“大愛無疆”項目

此外，中國人壽堅持“不斷滿足人民日益增長的美好生活需要”，主動深化政企合作，延伸職工和居民基本醫療保障，推動完善國家多層次醫療保障體系。主動對接鄉村振興及困難群眾保障需求，開發“國壽鄉村振興美好生活”專屬團體醫療保險，為困難群眾等群體構建了“基本醫保+大病保險+補充醫療保險”的三重防護網。廣西天等縣創新實施“防貧四?！?，形成以保健康、保就業、保產業、保底線為一體的綜合保障體系。該項目創新性地將健康保障與產業發展、就業幫扶相結合，建立了全方位的防返貧機制，不僅為困難群眾提供醫療保障，還通過產業扶持和就業幫助，增強其自我發展能力，實現了從“輸血”到“造血”的轉變，為鄉村振興戰略的實施提供了有益探索。

展望“十五五”，中國人壽將繼續堅守“人民至上”理念，緊抓政策機遇，推動政策性健康保險高質量發展。重點在以下方面深化布局：

鞏固大病保險基本盤。積極適應政策調整，深化政府合作，優化業務結構，持續鞏固市場領先地位。通過精細化管理、技術創新和服務優化，提升項目運營質量和效率，確保大病保險業務穩健發展。

升級發展城市醫療險。落實監管要求，優化產品設計，拓展保障范圍，促進城市定制業務可持續發展。加強政企合作，探索保障升級和服務創新，更好地滿足人民群眾多樣化健康保障需求。

加快發展長護險。把握制度全面推開機遇，加強專業能力建設，力爭在政策性長護險領域保持行業領先。完善服務網絡，創新服務模式，為失能人員提供更優質、更便捷的護理服務。

全面發展委托經辦。緊跟新業態職業傷害保障擴大試點政策機遇和協同推進醫?，F代化治理發展機遇，創新醫保服務領域，豐富經辦服務種類，持續搶占發展先機，力爭實現健康保障委托管理業務地市層面全覆蓋，大力提升項目增長與創費能力。

創新開拓新領域。持續關注新市場、新領域的政策動態，有效對接政府政策和市場需求，積極研究探索與基本醫保有效銜接的新型政商融合型健康險業務，積極推動加快商業健康保險產品開發和試點落地。

“十四五”期間，中國人壽始終堅持“以人民為中心”的發展思想，把握政策性健康保險發展新機遇，創新服務模式，提升服務能力，在服務新時代“健康中國”建設中展現了國有金融企業的責任擔當。面向未來，該公司將繼續踐行金融為民理念，深化政企協同，切實做好金融“五篇大文章”，為推動構建多層次醫療保障體系、守護人民健康貢獻更多國壽智慧與力量，在中國式現代化建設中譜寫保險服務民生保障的新篇章。