破局基層醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展：一線專家支招分級診療、醫(yī)保協(xié)同

當(dāng)下，我國基層醫(yī)療正站在“能力升級”與“機制革新”的雙重關(guān)口——一邊是群眾不斷增長的健康需求，一邊是醫(yī)療機構(gòu)的生存挑戰(zhàn)；一邊是“大病不出縣”的政策目標(biāo)，一邊是人才、技術(shù)下沉的現(xiàn)實梗阻。

根據(jù)“十五五”規(guī)劃建議，未來五年，“強基層”仍然是衛(wèi)生健康工作的重中之重。基層醫(yī)療如何把握機遇、突破瓶頸，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展？

近日，在由健聞咨詢主辦、美敦力支持的“提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以助力高質(zhì)量發(fā)展”研討會上，衛(wèi)健領(lǐng)域研究專家、醫(yī)院管理者和設(shè)備、醫(yī)保、臨床科室專家共聚一堂，結(jié)合最新政策導(dǎo)向與一線實踐案例，深入剖析基層醫(yī)療“能力短板”“資源錯配”“政策適配”等核心問題，多方觀點碰撞融合，為構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的基層醫(yī)療服務(wù)體系提供了諸多建設(shè)性觀點。

分級診療的關(guān)鍵：大醫(yī)院舍得放，基層接得住

推進分級診療，是過去20多年我國醫(yī)改進程的主線之一。從試點探索到大范圍、成體系的政策實踐，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局”不斷成型。最新的政策目標(biāo)是，到2025年底，緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度；到2027年，在省域內(nèi)建立醫(yī)療機構(gòu)間順暢的轉(zhuǎn)診制度；到2030年，分級診療體系發(fā)揮有效作用，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)、公平可及的醫(yī)療服務(wù)，形成規(guī)范有序的就醫(yī)格局。

不過也應(yīng)看到，分級診療體系建設(shè)不斷深化的同時，三級醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象仍然比較嚴(yán)重。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在發(fā)言中指出，破解分級診療面臨的困境，必須充分發(fā)揮社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的作用，將“基層首診”落到實處。

金春林認(rèn)為，搞好分級診療，不僅要建立配套機制，讓大醫(yī)院“舍得放（病人）”，還要加強基層的專科能力建設(shè)，讓基層接得住病人。他提出了四條路徑：一是發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，引導(dǎo)患者到基層首診；二是加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升基層服務(wù)能力，暢通雙向轉(zhuǎn)診；三是將簽約家庭醫(yī)生服務(wù)落實，建立醫(yī)患之間長期、連續(xù)的責(zé)任鏈接，覆蓋預(yù)防、治療、康復(fù)全周期；四是加強信息化、數(shù)字化建設(shè)，通過AI等技術(shù)賦能，提升基層醫(yī)生服務(wù)水平。

金春林特別強調(diào)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)須凸顯健康價值，以提升區(qū)域內(nèi)居民健康水平、降低疾病負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，而不是異化為“跑馬圈地”、搞“連鎖店”，“大家互相把業(yè)務(wù)做大、做強。”這需要將健康結(jié)果指標(biāo)（如患病率、發(fā)病率改變）納入整個醫(yī)聯(lián)體的績效，建立利益共同體，“醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部利益和國家利益要統(tǒng)一起來”。

城市分級診療的關(guān)鍵在于社區(qū)，而在廣大縣域，作為縣域醫(yī)療龍頭和城鄉(xiāng)紐帶的縣醫(yī)院，則是實現(xiàn)“大病不出縣”的關(guān)鍵。對于中西部欠發(fā)達地區(qū)縣域，國家長期開展各種幫扶項目，技術(shù)、管理、人才全方位下沉，助推當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院能力提升。

上海市“組團式”醫(yī)療幫扶隊隊長、云南省墨江哈尼族自治縣人民醫(yī)院院長鄧漾分享了在墨江縣開展“組團式”幫扶的成果和經(jīng)驗。上海專家到當(dāng)?shù)?年多，通過技術(shù)平移（迄今已達128項）和人才培育，幫助縣醫(yī)院門診人次、出院人次和手術(shù)臺次實現(xiàn)接近20%的增長，外轉(zhuǎn)患者下降33.1%，異地就醫(yī)住院患者增長113.3%。

鄧漾認(rèn)為，無論“組團式”還是對口醫(yī)療幫扶，要取得實效，一是要從“高位推動”，“高位推動”為“組團式”幫扶提供了政治保障。“我們的‘組團式’幫扶是由中央黨校和上海市合作推動的，是一個雙向奔赴、共同賦能的過程。”二是需要領(lǐng)導(dǎo)層高度重視，各級領(lǐng)導(dǎo)全方位、深層次的重視，為“組團式”發(fā)展提供了堅實有力的組織保障，確保各項工作有序推進。三是精準(zhǔn)對接，對縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病及外轉(zhuǎn)患者病種進行深入分析，有針對性地開展幫扶，以需求為導(dǎo)向的幫扶策略確保了幫扶工作的針對性與實效性。四是搭建平臺，為幫扶工作的深入開展提供了堅實的硬件保障。“如果我們來到這里，硬件沒有建成，或者是平臺沒有搭建，我們的技術(shù)是無法發(fā)揮的，工作也是無法開展的。”五是要育才賦能，為當(dāng)?shù)卮蛟煲恢А皫Р蛔摺钡尼t(yī)療隊伍，從“輸血”到“造血”，再到“活血”，是“組團式”醫(yī)療幫扶的真正的失效。

以疾病為鏈條，資源如何優(yōu)化整合？

提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不僅要優(yōu)化資源配置，也需提升資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，加強多學(xué)科協(xié)作甚至推進學(xué)科重新整合，已成為最新趨勢。

根據(jù)2023年國家衛(wèi)健委出臺的《關(guān)于推動臨床專科能力建設(shè)的指導(dǎo)意見》，到2025年末，要在部分發(fā)病率高且嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病的專病診療模式和學(xué)科組織形式上有創(chuàng)新性突破，建設(shè)一批特色臨床專科，為患者提供一站式、全流程診療服務(wù)。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院黨委副書記、紀(jì)委書記高繼明指出，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展和臨床診療方式的變革，醫(yī)療機構(gòu)的學(xué)科建設(shè)也應(yīng)與時俱進。“十幾年前的發(fā)展趨勢是內(nèi)科治療外科化，未來有可能變?yōu)橥饪浦委焹?nèi)科化。”以腫瘤治療為例，隨著越來越多治療腫瘤的創(chuàng)新藥物的涌現(xiàn)，中國腫瘤患者的臨床治療也將越來越多地趨向內(nèi)科化。“現(xiàn)在各大醫(yī)院都把普外科拆成疾病中心，建立內(nèi)外科合作疾病診治中心，最終目的就是圍繞疾病整合資源，走更專業(yè)化的路。”

在安徽省淮北市人民醫(yī)院黨委書記霍士啟看來，以疾病為鏈條的服務(wù)能力提升可以歸結(jié)為一句話，就是“該并的并，該設(shè)的設(shè)，該合的合。”

霍士啟介紹，他所在的醫(yī)院目前正在開展學(xué)科整合，“床位使用率不到80%的科室，肯定是要整合的。”同時，也會以患者需求為導(dǎo)向，開設(shè)新的專科，比如將原來分散在4個科室的甲狀腺疾病外科治療，全部統(tǒng)一到一個二級專科，以便規(guī)范管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。針對當(dāng)下較為普遍的疼痛與睡眠障礙問題，該院也在籌劃成立疼痛與睡眠專科，以適應(yīng)新的發(fā)展形式。

而在醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體的范疇內(nèi)，則要真正落實雙向轉(zhuǎn)診，實行分段診療，讓上下級醫(yī)療機構(gòu)各自發(fā)揮所長。

“做完手術(shù)不代表病人就治好了。”內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院保健心血管病區(qū)主任朱王亮提出，心血管疾病的診治包括多個階段，三甲醫(yī)院胸痛中心的急診手術(shù)，只在危及生命時解決救命的問題，后續(xù)患者的長期管理，已經(jīng)不需要再到三甲。但患者出現(xiàn)心衰癥狀，再到三甲醫(yī)院就診，收還是不收，成為醫(yī)生的兩難問題。

朱王亮介紹，他負(fù)責(zé)的病區(qū)曾經(jīng)嘗試將手術(shù)后不需要在三甲醫(yī)院住院的病人轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院，“比如心梗的病人，危重癥搶救做完，三天后進入康復(fù)期，不需要再占著三甲醫(yī)院的病床，我們就把他轉(zhuǎn)下去。”他認(rèn)為這是在同一疾病不同階段實現(xiàn)分級診療的可行路徑，為配合轉(zhuǎn)診的實行，可以為二級醫(yī)院提供一些技術(shù)支持，比如讓醫(yī)生在編制不動的情況下，到三級醫(yī)院參加定期跟班培訓(xùn)，以提升業(yè)務(wù)水平，不同醫(yī)生來回輪轉(zhuǎn)，從而增強二級醫(yī)院承接能力。

醫(yī)保支付改革如何激發(fā)基層活力？

醫(yī)保政策作為醫(yī)療體系的“指揮棒”，其優(yōu)化完善對基層醫(yī)療發(fā)展至關(guān)重要。

迄今為止，已有多省市明確提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付比例、擴大醫(yī)保定點范圍、降低甚至取消基層門診起付線，為鼓勵基層首診提供了重要保障。

與此同時，在DRG/DIP改革實施后，創(chuàng)新技術(shù)、價值醫(yī)療項目如何得到有力保障，也受到臨床醫(yī)生高度關(guān)注。

今年6月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》提出，對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機構(gòu)自主申報特例單議。

在DRG的框架內(nèi)，如何為創(chuàng)新技術(shù)項目爭取政策支持？專家指出，首先要有真實世界研究的意識，除了有效性和安全性評價，還需開展衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，為醫(yī)保準(zhǔn)入決策提供依據(jù)；其二是要積累項目開展的數(shù)量，以達到新增DRG細分病組的條件。

對于價值醫(yī)療項目，一些地方也已經(jīng)出臺支持政策。例如南京市，對于部分臨床療效確切、醫(yī)療價值顯著、社會認(rèn)可度較高的醫(yī)療服務(wù)項目，如聯(lián)合手術(shù)、雙側(cè)手術(shù)、多學(xué)科聯(lián)合治療等，以及治療費用較高、醫(yī)保基金超支明顯但臨床療效較好、節(jié)約后續(xù)醫(yī)療資源較多的醫(yī)療服務(wù)項目等，都根據(jù)實際情況賦予病組價值醫(yī)療系數(shù)或增加點數(shù)。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任梁越對這類政策表示期待，他以靜脈曲張手術(shù)舉例，雙側(cè)手術(shù)盡管使用耗材等成本高于單側(cè)，但可以避免二次手術(shù)、二次創(chuàng)傷，讓患者獲得更徹底的治療，臨床治療中，如果受限于支付政策，醫(yī)生不得不為患者實施單側(cè)手術(shù)，反而會增加患者長期治療的成本。“我們要及時把問題反饋上去，希望醫(yī)保也能給我們一些政策上的支持。”梁越說。

山東省濟南市萊蕪人民醫(yī)院采購中心主任趙華還提出，他所在醫(yī)院在實行DRG支付改革后，無導(dǎo)線起搏器植入出現(xiàn)超支虧損，臨床上也受到較多限制。

與會專家認(rèn)為，從醫(yī)院整體發(fā)展的角度，復(fù)雜疾病的診療、高難度手術(shù)的開展，一定離不開高值耗材和特藥，從而觸碰到DRG支付的天花板。因此，醫(yī)保支付規(guī)則應(yīng)當(dāng)和國考指標(biāo)進一步深化協(xié)同，以鼓勵技術(shù)創(chuàng)新，推動學(xué)科發(fā)展。

金春林總結(jié)，在醫(yī)保總量越來越緊張的情況下，DRG/DIP改革的目的，是減少醫(yī)療過程中的浪費，醫(yī)療機構(gòu)需要去擁抱變革，多多溝通，說服醫(yī)保部門支持創(chuàng)新，“把錢用到刀刃上”。同時，醫(yī)院也應(yīng)提升服務(wù)質(zhì)量和效率，通過日間手術(shù)、日間化療等方式，節(jié)約治療成本，醫(yī)療與醫(yī)保相向而行，爭取達到共贏的目標(biāo)。