也談醫(yī)藥集采問題：市場競價與非市場化用藥的沖突

醫(yī)藥集采問題是民眾近期關注的焦點，我也談談我的看法。由于本人不是醫(yī)療專業(yè)人員，甚至不是患者，對此沒有切身感受，只能從局外角度發(fā)表一些意見，以供各位觀眾參考，不當之處難免。這樣也有一個好處，就是不用落進各種專業(yè)術語的迷宮，光說消費者想法，不管什么原研仿制、國產進口。

1．問題不在低價，而在“拍賣式競低”。

以媒體熱議的3分錢一片的阿司匹林腸溶片為例。我作為一個沒接觸過藥品生產的普通群眾，對藥品的生產成本沒概念，阿司匹林的售價應該是3分錢、3塊錢還是30塊錢一片，對我來說沒區(qū)別，就是個數(shù)字，不妨用P表示。P的大小不重要，因為我不知道應該是多少。然而，已知的是，這個價格是各個藥廠競價競出來的，價低者中標（根據(jù)媒體的報道，一般情況下，一種藥品不是一家中標，而是有好幾家，最低的一兩家必中，價格比最低價高出一定百分比的直接淘汰，介于二者之間的進入復賽，繼續(xù)廝殺）。

根據(jù)其他行業(yè)的經(jīng)驗，如果競標的主要標準是價低者得，那么勝出者報價幾乎肯定會低于成本價，否則就沒法戰(zhàn)勝同行。這個原理是人類的博弈機制造成的：靠價格競標的產品一般都是成熟工藝，沒什么技術壁壘，大伙都能做，總有人愿意以比成本價低出的價格投標，生意在那，先搶到客戶再說。盡管大規(guī)模生產、自動化流程、節(jié)省營銷費用這些好處都可以降低生產成本，但此類效應對所有競標者都是等同的，這個優(yōu)化后的成本下限已被各位競標者提前計入，不影響結論。

低于成本價的藥品進入市場流通，就需要從其他方面進行彌補。參考其他行業(yè)的例子：汽車行業(yè)，造車新勢力給供應商壓價，供應商只能從工藝質量上想辦法打折扣；電商行業(yè)，平臺要求商戶低價優(yōu)惠，商家經(jīng)常貨不對板；旅游行業(yè)，低價旅游團幾百塊錢云南雙飛七日游，游客只能再花幾萬買個塑料手鐲回家。藥廠也不是雷鋒開的，無法違反經(jīng)濟規(guī)律。

我平時買東西，作為一個普通消費者，既沒有買奢侈品的錢，又沒有到處找促銷品撿漏的時間，更沒有跟偽劣產品商家打官司的精力，我的策略就是買中等價位的大品牌商品。俗話說，省事就是費事，省錢就是費錢。

為了防范藥品質量不合格，管理機構推行了嚴格的質量審查機制。

2.普通用戶沒必要研究這個審查機制是叫“一致性評價”，還是檢驗“主料輔料配方”、“體內體外試驗”。業(yè)外人士永遠不如專業(yè)人員明白。醫(yī)學是個高度專業(yè)的領域，看看一個大夫上多少年的學、平時有多拽就知道了。

不管審查機制怎么運作，審查的項目也是有限的（不妨假設所有審查流程都嚴格執(zhí)行，沒有違規(guī)情況）。舉個例子，多年前牛奶行業(yè)的三聚氰胺事件，就是規(guī)避了審查項目，因為宇宙中的物質可以有無限種，但審查化驗的項目只有有限種，無法覆蓋全部。

另外，即便一種產品通過審查，也只是說它及格，而及格線以上還分好壞（60分和90分的區(qū)別）。

上述這些產品問題，除了對違法違規(guī)企業(yè)進行必要的懲處之外，還有一個重要的機制是市場化篩選，優(yōu)勝劣汰，或者一分錢一分貨，多出錢買好的，省錢買差點的東西。

遺憾的是，即便在最理想的情況下，藥品市場也是非市場化的。

3.醫(yī)藥市場的非市場化，也是由該行業(yè)的高度專業(yè)化和公益性質決定的。

普通商品可以在市場上隨便買，而藥物需要醫(yī)生開方子才能買（不太要緊的藥，即非處方藥，可以自己買，不過小病是不是不吃藥也能好？），這是專業(yè)性問題，自己瞎吃會吃錯了藥。

另一個問題是醫(yī)療的公益性質，換句話說，醫(yī)保池子里的錢具有嚴重的大鍋飯性質，不是隨便能花。

假設一個社會沒有醫(yī)保，也就是全部醫(yī)療費用都要自己花，那么很多重病病人就會負擔不起。有了醫(yī)保，像我這樣月月交錢但一輩子不生病的人就會補貼那些患者。另外，除商業(yè)保險外，社保主要是公益性質，國家財政也會補貼一部分。

正是由于醫(yī)保池子里大部分不是自己的錢，不是想花多少就花多少，所以才會有集采、報銷限額這種發(fā)明出來。

最近很多專家、媒體在呼吁患者的“選擇權”問題。這個措辭很準確，沒有使用“市場化”的提法，因為選擇權即便爭取到，也非常有限，用藥并不是市場化的。選擇權表面上是患者的，實質上是醫(yī)生的。醫(yī)生會在大量的臨床實踐中選出幾款療效優(yōu)勝的，推薦給患者，然后讓患者根據(jù)自己的經(jīng)濟實力選擇（比如給出高、中、低三檔，報銷比例不同，越貴的自費比例越高）。療效差的藥品，在醫(yī)生層面就會先淘汰，而不是“哪個最便宜用哪個”。土豆更便宜，樓下超市就有，病人為啥還要花錢打車跑趟醫(yī)院？

獲得一定程度上的“選擇權”，患者除了付出若干成本能得到更好的療效外，還有一個心理層面的好處，就是“安慰感”。這就好比一個學生，課后父母給他報補習班，再考不及格，家長也會認為“盡了力”；或者美國總統(tǒng)，即使干得再不靠譜，民眾也會認為“自己選出來的自己認”。