腦出血的分型、診斷、治療，這篇文章講清了！

腦出血（ICH）是一種常見而又難治的疾病。根據(jù)2018年“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”數(shù)據(jù)推算，我國40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1242萬，其中腦出血占腦卒中患者的25％～55％。

腦卒中患者中，腦出血患者的致殘、致死率高于腦梗死患者，腦出血患者1個(gè)月死亡率高達(dá)35%～52%，6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范腦出血的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，有利于降低其死亡率和殘疾率。

腦出血的分型

? 按出血部位分型

根據(jù)腦出血的部位，可分為以下幾種類型：①基底核區(qū)出血；②丘腦出血；③腦葉出血；④腦干出血；⑤小腦出血；⑥腦室出血。其中丘腦出血常合并側(cè)腦室出血，小腦出血可合并四腦室出血，嚴(yán)重者可鑄形。

? 按病因分型

腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦淀粉樣血管病（CAA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。

目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的腦出血病因分型標(biāo)準(zhǔn)，主要有按血壓分型（高血壓性腦出血和非高血壓性腦出血）、SMASH-U分型、按血管病變和發(fā)病機(jī)制分型、按病因分型（原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血）等多種分型。

其中以原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血分型較為公認(rèn)。

（1）原發(fā)性腦出血：主要是高血壓腦出血，少數(shù)為腦淀粉樣血管病及不明原因的腦出血。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，我國原發(fā)性腦出血合并高血壓者高達(dá)70％～80％。原發(fā)性腦出血約占所有腦出血的80％～85%。

（2）繼發(fā)性腦出血：一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血栓形成等引起，占腦出血的15%～20%。

腦出血的診斷

總體診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性起病。

②局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙。

③頭顱CT或MRI顯示出血灶。

④排除非血管性腦部病因。

病因分型相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

? 高血壓腦出血

高血壓腦出血的診斷并無金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)。

①有確切的高血壓病史。

②典型的出血部位，如基底核區(qū)、丘腦、腦室、腦干、小腦半球等。

③數(shù)字減影血管造影（DSA）/CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）排除繼發(fā)性腦血管病。

④排除各種凝血功能障礙性疾病。

⑤早期（72 h內(nèi)）或晚期（血腫全部吸收2～3周后）行增強(qiáng)MRI檢查排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形等疾病。

?CAA相關(guān)腦出血

目前國內(nèi)外臨床上廣泛使用改良的波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病理及其影像學(xué)特征，按照CAA相關(guān)腦出血可能性大小，分成以下幾種類型：

①確診CAA：全面尸檢提示腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血；存在嚴(yán)重CAA伴有血管病變；無提示其他病變。

②有病理支持的很可能CAA：臨床資料和病理組織（清除的血腫或皮質(zhì)活檢）示，腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血；存在一定程度CAA；無提示其他病變。

③很可能CAA：臨床資料和MRI/CT提示，局限于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下的多發(fā)出血（可有小腦出血）；或單個(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮層下出血，合并局限的（1～3個(gè)腦溝）或散在的腦淺表鐵沉積；年齡≥55歲；排除其他原因引起的出血。

④可能CAA：臨床資料和MRI/CT示：?jiǎn)蝹€(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血；合并局限的（1～3個(gè)腦溝）或散在的腦淺表鐵沉積；年齡≥55歲；排除其他原因引起的腦出血。

近年來的研究表明，影像學(xué)特征聯(lián)合基因表型可以提高CAA腦出血的診斷準(zhǔn)確率，相關(guān)指標(biāo)包括：APOEε4基因型、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、血腫周邊指征狀突起。

診斷流程

①是否為腦卒中？根據(jù)發(fā)病情況、病史及體征判斷。

②是否為腦出血？腦CT或MRI檢查確認(rèn)。

③腦出血嚴(yán)重程度？根據(jù)影像檢查顯示腦出血部位、出血量，結(jié)合格拉斯哥昏迷量表（GCS）或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）量表進(jìn)行評(píng)估。

④腦出血病因？結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確定。

根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合CT等影像學(xué)檢查，腦出血一般不難診斷。

在臨床工作中，可參照腦出血病因診斷建議流程（圖1）完善檢查，以更準(zhǔn)確地尋找病因。

圖1 腦出血病因診斷建議流程

腦出血的治療

腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)的患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。

內(nèi)科治療

? 一般治療

腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理原則同《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。

? 血壓管理

推薦意見：

①應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

②對(duì)于收縮壓150~220 mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），其改善患者神經(jīng)功能的有效性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）；對(duì)于收縮壓>220 mmHg的腦出血患者，在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標(biāo)值為160 mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

③在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動(dòng)，每隔5~15 min進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

? 血糖管理

推薦意見：血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。

? 體溫

腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。入院72 h內(nèi)患者的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。發(fā)病3 d后，患者可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)針對(duì)病因治療。

? 藥物治療

（1）止血治療

推薦意見：重組Ⅶa因子（rFⅦa）治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氨甲環(huán)酸有助于限制血腫體積擴(kuò)大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）其他治療

推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

病因治療

推薦意見：

①使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

②華法林相關(guān)性腦出血患者可考慮將濃縮型凝血酶原復(fù)合物（PCC）作為新鮮冰凍血漿（FFP）的一種替代選擇（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），同時(shí)靜脈應(yīng)用維生素K（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，有條件者可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物（如依達(dá)賽珠單抗）（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

③不推薦rFⅦa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

④對(duì)普通肝素相關(guān)性腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

⑤對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

⑥對(duì)于使用抗血小板藥物相關(guān)性腦出血，不推薦常規(guī)輸注血小板治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

并發(fā)癥治療

? 顱內(nèi)壓增高的處理

推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）和高滲鹽水（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）靜脈滴注，用量及療程依個(gè)體化而定。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

? 癇性發(fā)作

推薦意見：

①不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

②有臨床癇性發(fā)作者應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

③疑為癇性發(fā)作者應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；如檢測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

? 深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞的防治

推薦意見：

①臥床患者應(yīng)注意預(yù)防DVT（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；如疑似患者可做D-二聚體檢測(cè)及肢體多普勒超聲檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

②鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

③癱瘓患者入院后即應(yīng)用氣壓泵裝置，可預(yù)防DVT及相關(guān)栓塞事件（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；不推薦彈力襪預(yù)防DVT（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

④對(duì)易發(fā)生DVT的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），血腫穩(wěn)定后可考慮發(fā)病后1~4 d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

⑤當(dāng)患者出現(xiàn)DVT或肺動(dòng)脈栓塞癥狀時(shí)，可使用系統(tǒng)性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；合適治療方案的選擇取決于多重因素（出血時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血原因及全身情況）（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

外科治療

? 腦實(shí)質(zhì)出血

外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機(jī)械壓迫的優(yōu)勢(shì)成為高血壓腦出血治療的重要方法。

推薦意見：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科開顱手術(shù)治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科開顱手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），微創(chuàng)治療是安全的、有助于降低病死率（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：

①出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

②對(duì)于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1 cm內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

③發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

④40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

⑤微創(chuàng)治療應(yīng)盡可能清除血腫，使治療結(jié)束時(shí)殘余血腫體積≤15 ml（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

⑥病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

? 腦室出血

推薦意見：EVD聯(lián)合rt-PA治療腦室出血是安全的，有助于降低重癥患者的病死率（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），神經(jīng)功能改善有待進(jìn)一步研究（Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；聯(lián)合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除腦室出血、降低行腦室腹腔分流的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

參考資料：

1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國腦出血診治指南(2019)[J].中華神經(jīng)科雜志,2019,52(12):994-1005.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003.2. 中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）。