急救必備！圍術期心臟驟停的核心難題與規范化處置

圍術期心臟驟停，是麻醉、手術團隊在臨床中直面的極危重癥。

據統計，其發生率為2～13 例 /每萬例麻醉，患者院內死亡率高達32%～75%，一旦處置失當，極易造成腦死亡、多器官損傷等不可逆嚴重后果。

不同于院外心臟驟停，圍術期心臟驟停具備全程目擊、病因可溯、搶救條件充足的天然優勢。但同時，特殊手術體位、全麻狀態、術野操作干擾等場景特點，也讓常規 ACLS（高級心臟生命支持）流程無法直接套用。

本文結合2025 年 ASA PeRLS 圍術期復蘇與生命支持新版指南及歐美權威專家共識，系統梳理圍術期心臟驟停核心難點、認知誤區、標準化處置流程、特殊場景方案，幫助臨床麻醉醫生建立規范、落地的急救思維，提升實戰搶救能力。

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一、圍術期心臟驟停的典型特征與臨床認知誤區

（一）圍術期驟停獨有場景特征

圍術期（手術室、PACU、ICU）特殊環境，決定了此類驟停的三大核心特質，也是圍術期復蘇必須區別于普通復蘇的根本原因。

1. 全程可視、預警充分

圍術期患者全程監護 ECG、有創動脈壓、SpO?、EtCO?，驟停前幾乎均存在明確預警：心率驟降、有創動脈波形消失、EtCO?斷崖式下跌、頑固性低血壓等。

圍術期急救的核心優勢：可提前識別前兆、提前干預，不必坐等心跳停搏。

2. 病因明確、多為可逆

絕大多數圍術期心臟驟停均可快速追溯可逆性誘因，對應經典復蘇5H5T病因譜：5H包括低氧血癥、低血容量、高/低鉀血癥、低體溫、酸中毒；5T包括張力性氣胸、心臟壓塞、肺/冠脈血栓栓塞、中毒、創傷。圍術期還需額外警惕迷走反射、高位椎管內阻滯等特有誘因。

區別于院外驟停病因不明、無法對因治療，圍術期復蘇必須：復蘇 + 病因處置同步進行。

3. 場景受限、操作受干擾

術中俯臥位、側臥位等非標準體位，疊加手術鋪單、器械遮擋、術區操作，會嚴重干擾胸外按壓、電除顫、氣道管理，常規標準 CPR 流程無法直接照搬。

（二）臨床四大高頻認知誤區

新版 PeRLS 2025 明確糾正臨床長期存在的慣性思維誤區：

誤區 1：直接照搬通用 ACLS 流程即可

通用 ACLS 針對院外、普通病房設計，未適配全麻狀態、術中監護、手術體位、麻醉藥物影響。圍術期驟停必須場景化改良復蘇方案，這也是 PeRLS 指南發布的核心價值。

誤區 2：非仰臥位驟停，必須先翻身再按壓

傳統理念認為 CPR 僅適用于仰臥位。新版指南顛覆性更新：復雜手術無法安全翻身時，可原位實施 CPR，避免翻身延誤黃金搶救時間。

誤區 3：驟停后統一大劑量推注腎上腺素 1mg

標準 ACLS 的 1mg 腎上腺素不適用于全部圍術期驟停。迷走反射、高位椎管內阻滯僅表現為嚴重心動過緩、低血壓未發生驟停時，優先阿托品+小劑量血管活性藥物；若已進展為PEA/心室停搏，仍遵循驟停標準用藥，僅對非驟停狀態避免常規使用1mg大劑量腎上腺素。

誤區 4：忽視床旁超聲的急救價值

僅憑經驗判斷病因存在極高漏診風險。PeRLS 2025推薦床旁心肺超聲（BLUS） 作為床旁快速評估手段，TTE為常規選擇，TEE多用于心胸手術、已置管患者。

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圍術期心臟驟停的高頻問題 & 標準化處置

結合PeRLS 2025 13 項核心推薦 + 1 項最佳實踐聲明，從識別、按壓、病因、用藥、監護五大模塊，梳理臨床可直接落地的急救方案。

（一）如何快速識別驟停？前兆優先干預

圍術期急救核心原則：監護數據＞體格檢查，無需反復觸摸脈搏延誤搶救。

?驟停即刻啟動標準出現以下任意組合，立即宣告驟停、啟動團隊搶救：

?無脈電活動（PEA）、室顫 / 無脈室速、心室停搏

?有創動脈壓波形完全消失

?EtCO? 驟降至 0～10 mmHg；該數值提示有效肺循環灌注基本消失，是PEA/心臟停搏強預警指標。

?高危前兆（提前阻斷驟停）出現以下情況立即暫停手術、排查誘因、循環支持：

?成人不明原因持續收縮壓＜60 mmHg，或較基礎血壓驟降＞40 mmHg；不明原因心率＜40次/分，需立即干預。

?EtCO? 短時間驟降＞10 mmHg

?標準化團隊分工

?麻醉醫生：氣道管理、循環復蘇、急救用藥

?外科醫生：控制出血、配合體位調整

?巡回護士：準備除顫儀、急救藥品、耗材3 秒啟動全員協作，零延遲響應

（二）不同手術體位 CPR 規范化操作

統一高質量按壓標準：頻率100～120 次 / 分，深度 5～6 cm，單次中斷＜10s；參考復蘇質量指標：呼氣末二氧化碳分壓持續＞20 mmHg、有創舒張壓維持＞40 mmHg（需結合患者年齡、基礎疾病個體化評估，優先觀察指標動態變化）。

1. 仰臥位（常規手術）

標準 CPR，按壓通氣比30:2，盡量減少按壓中斷。

2. 俯臥位（脊柱、后路手術）

指南有條件推薦原位 CPR：

?可安全翻身：優先快速轉為仰臥位標準復蘇

?無法翻身、翻轉易二次損傷：原位俯臥位按壓

按壓點位：兩側肩胛骨下緣連線中點（脊柱后路俯臥位標準按壓點）按壓 2 分鐘評估循環，無效且無法翻身時，同步準備緊急開胸按壓。

3. 側臥位（胸科、泌尿外科）

側臥位可使用硬質背板墊高軀干，盡量趨近半仰臥位；無法體位調整時，于胸骨側心臟投影區實施按壓。

4. 開胸心臟按壓指征

開胸按壓指征：① 閉合胸外按壓2～3分鐘循環無恢復；② 嚴重創傷、心胸手術、心包填塞、重度低血容量休克；③ 無法實施標準胸外按壓者。

適用于心胸外科、嚴重創傷手術驟停。

（三）可逆病因快速排查與針對性急救

圍術期復蘇核心：不治因、難復蘇，CPR 同時必須快速糾因。

1. 第一高危：低氧 & 氣道危機

誘因：導管脫位 / 脫出、氣道梗阻、氣胸處置：立即核查氣管導管、手控通氣確認胸廓起伏；疑似氣胸，床旁超聲快速確診，緊急胸腔閉式引流。

2. 第二高危：低血容量 & 大出血

術中活動性出血是圍術期 PEA 首位病因。處置：

?快速建立多通路靜脈通道

?優先紅細胞懸液+ 血漿 + 血小板 1:1:1輸注

?限制性液體復蘇，避免大量晶體輸入導致稀釋性凝血障礙

?外科同步緊急止血

允許性低血壓：無腦損傷患者維持 SBP70~90 mmHg，減少術野出血；高齡、心腦血管疾病、顱腦損傷患者個體化調高灌注壓。

3. 電解質紊亂（高鉀 / 低鉀）

?高鉀（高尖 T 波、寬 QRS）：鈣劑 + 胰島素葡萄糖 + 利尿劑

?低鉀：規范控速、控濃度補鉀，避免心律失常惡化

4. 高位椎管內阻滯相關驟停

PeRLS 2025 最佳實踐：

?未驟停、嚴重癥狀性心動過緩：阿托品0.5 mg 靜推，每3～5分鐘可重復給藥；亦可聯合麻黃堿糾正心動過緩合并低血壓

?已進展為 PEA /心室停搏：阿托品療效極差，不再常規追加，以 CPR + 腎上腺素為核心方案

5. 三大麻醉特殊急癥

① 局麻藥中毒（LAST）

?立即停用局麻藥、啟動 CPR、輸注脂肪乳劑

?單純低血壓：首選麻黃堿、去氧腎上腺素

?心跳驟停：心跳驟停：腎上腺素以0.1～0.3mg（100～300μg）小劑量分次滴定使用，不推薦初始直接使用1mg標準劑量，降低惡性心律失常風險。

?禁用利多卡因等Ⅰb類抗心律失常藥物，不推薦使用鈣通道阻滯劑

② 惡性高熱

即刻停用吸入麻醉藥，首選丹曲林：首劑2.5mg/kg，后續 1mg/kg 每 5~10 分鐘重復，最大總劑量 10mg/kg；同步物理降溫、糾正酸中毒、穩定內環境。

③ 嚴重過敏反應

小劑量滴定腎上腺素為主，聯合糖皮質激素、抗組胺藥，保障氣道通暢。

（四）急救藥物規范化使用

1. 腎上腺素（核心急救藥）

?室顫 / 無脈室速、心室停搏：標準 1mg/3~5min 靜推

?迷走反射、高平面阻滯所致緩慢性 PEA：50~200μg 小劑量滴定

?低血容量、肺栓塞、心臟壓塞等梗阻性 PEA：按常規 1mg 標準劑量使用

2. 抗心律失常藥物

電除顫無效室顫 / 無脈室速：胺碘酮300mg快速靜推，效果不佳可追加150mg，后續根據心律情況靜脈維持輸注。緩慢性心律進展為驟停時，不推薦依賴阿托品，優先 CPR + 腎上腺素。

3. 肌松拮抗

全麻驟停、肌松殘留、通氣困難：舒更葡糖鈉拮抗（對羅庫溴銨效果最優，亦可拮抗維庫溴銨），保障有效人工通氣。

（五）電除顫 & 監護實操要點

1. 電除顫規范

?仰臥位：標準前胸電極擺放

?俯臥位：前胸 + 后背電極 / 雙側腋中線電極

?雙相波能量：120~200J（臨床常用 200J）

?單次放電后無需判斷心律，即刻恢復胸外按壓，完成5個循環（約2分鐘）后再評估心律

2. 核心監護應用（PeRLS 重點推薦）

?EtCO?：判斷按壓質量、排查導管脫位、空氣栓塞

?有創舒張壓：評估冠脈灌注、復蘇有效性核心指標

?床旁超聲：按壓不中斷前提下快速掃查，判斷容量、心功能、心包、胸腔情況

?TEE：心胸手術首選，全程不間斷監測，不干擾復蘇

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三、特殊驟停綜合征 &ROSC 自主循環恢復后延續性管理

（一）圍術期特殊高危驟停場景

1. 靜脈空氣栓塞（顱腦、脊柱、腹腔鏡高發）

突發心率下降、EtCO?驟降、發紺；立即停止充氣 / 手術操作，左側頭低足高位（Durant體位），中心靜脈抽氣，同步 CPR 循環支持。

2. 心臟壓塞

多見于手術創傷、抗凝治療患者；超聲快速確診，緊急心包穿刺引流，必要時外科開胸減壓。

3. 創傷性心臟驟停

嚴格遵循止血優先原則，止血、CPR、液體復蘇同步開展，早期評估 ECMO 指征。

（二）ROSC 自主循環恢復后精細化管理

ROSC 不是搶救終點，術后管理決定患者遠期預后。

1.血流動力學管理去甲腎上腺素、多巴胺維持循環穩定，超聲指導液體復蘇，區分容量不足與心功能不全。

2.呼吸管理避免過度通氣，降低胸內壓、改善冠脈灌注，逐步排查肺部并發癥。

3.腦保護與體溫管理目標體溫管理控制在32～36℃；合并腦損傷患者優先選擇32～34℃低溫維持24h，后續緩慢可控復溫，全程嚴格避免體溫反跳，嚴格防控高熱，持續糾正血氣、電解質、凝血紊亂。

4.手術決策非救命手術立即終止；急診救命手術待循環平穩后精簡操作、縮短時長。

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四、臨床落地建議 & 總結

結合 2025 ASA PeRLS 新版指南，為麻醉團隊提供三條可落地的質控建議：

1.強化術前風險預判對 ASA Ⅲ~Ⅳ 級、高齡、基礎心腦血管疾病、電解質紊亂、大出血高危患者，提前備齊搶救設備、藥品，預設急救分工。

2.開展場景化模擬培訓重點訓練：俯臥位 CPR、椎管阻滯驟停、空氣栓塞、LAST 急救，打破僅訓練標準仰臥位復蘇的局限。

3.建立危重事件復盤制度對所有驟停前兆、危重急救事件術后復盤，查漏補缺，持續優化團隊急救流程。

圍術期心臟驟停急救的核心精髓：

預警為先、病因為本、場景適配、團隊協同

新版 PeRLS 2025 指南，補齊了傳統 ACLS 無法適配麻醉手術場景的短板。跳出通用復蘇的固化思維，依托術中精準監護、快速病因判斷、個體化場景復蘇，才能規范、高效完成每一次生死搶救，守住手術患者生命防線。

參考文獻

European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Consensus guidelines for the recognition, treatment and prevention of perioperative cardiac arrest[J]. Eur J Anaesthesiol, 2023, 40(5):321-338.