從“既往癥”到“搭橋術(shù)”：“手術(shù)保障”的保險(xiǎn)博弈

案號(hào)：(2025)豫17民終3671號(hào)

一、核心爭(zhēng)議與法律焦點(diǎn)

本案的核心爭(zhēng)議在于：被保險(xiǎn)人趙某在保險(xiǎn)期間內(nèi)因“急性非ST段抬高型心肌梗死”實(shí)施了“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)駐馬店公司能否以保險(xiǎn)單特約條款“本保單承保的疾病責(zé)任不擴(kuò)展既往癥”為由，拒絕賠付10萬(wàn)元重度疾病保險(xiǎn)金？

二審法院最終認(rèn)定，該“既往癥不擴(kuò)展”條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。保險(xiǎn)公司既未就該條款的概念、范圍及法律后果向投保人履行法定的明確說(shuō)明義務(wù)，該條款本身亦存在約定不明的情形，故該條款不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)依約賠付。

本案涉及的核心法律知識(shí)點(diǎn)包括：免責(zé)條款的識(shí)別與效力認(rèn)定、保險(xiǎn)人提示與明確說(shuō)明義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)、“既往癥”條款的明確性要求、保險(xiǎn)責(zé)任與免責(zé)條款的區(qū)分。

其中，最核心的保險(xiǎn)原理是“最大誠(chéng)信原則”——即保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)以最大的誠(chéng)意和善意履行合同義務(wù)。保險(xiǎn)人作為格式條款的提供者，負(fù)有主動(dòng)、清晰地向投保人解釋免責(zé)條款的義務(wù)，以確保投保人在充分理解的基礎(chǔ)上作出真實(shí)意思表示。

二、案件事實(shí)全景

2024年7月5日，確山縣公安局作為投保人，與某保險(xiǎn)駐馬店公司簽訂了一份團(tuán)體保險(xiǎn)合同，為其職工投保了“平安公安執(zhí)法人員保險(xiǎn)產(chǎn)品”。險(xiǎn)種包括“平安產(chǎn)險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)”及“平安產(chǎn)險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)（C）款”。趙某系被保險(xiǎn)人之一，保險(xiǎn)期間自2024年7月7日至2025年7月6日。

其中，“平安產(chǎn)險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)”的保障內(nèi)容為重度疾病保險(xiǎn)金責(zé)任和輕度疾病保險(xiǎn)金責(zé)任，重度疾病保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)金額為每人10萬(wàn)元。保險(xiǎn)合同條款第五條“重度疾病保險(xiǎn)金責(zé)任”約定，本項(xiàng)責(zé)任共包括33種疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)，其中第5項(xiàng)為“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）”。

該條款對(duì)“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”的定義為：“指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開(kāi)心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。所有未切開(kāi)心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。”保險(xiǎn)責(zé)任條款同時(shí)約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，自保險(xiǎn)期間開(kāi)始且等待期滿之日起，被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院專科醫(yī)生明確診斷初次發(fā)生前述33種疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)的，保險(xiǎn)人按重度疾病保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)單的“特約內(nèi)容”部分載明：“第一條：保險(xiǎn)單承擔(dān)的因疾病導(dǎo)致的保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)生效之日起30日（含）后（續(xù)保者自續(xù)保生效后）生效。”“第三條：本保單承保的疾病責(zé)任不擴(kuò)展既往癥。”該投保單的“投保人聲明”欄下方，投保單位負(fù)責(zé)人簽章及投保單位簽章處均為空白。

2025年1月21日，趙某因“急性非ST段抬高型心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”在駐馬店廣濟(jì)心血管病醫(yī)院住院治療。2025年1月26日，趙某在該醫(yī)院接受了“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)”手術(shù)治療。手術(shù)記錄顯示，手術(shù)入路為胸部正中-全胸骨切口，手術(shù)經(jīng)過(guò)中切開(kāi)了心包。

趙某出院后向某保險(xiǎn)駐馬店公司申請(qǐng)理賠。2025年4月15日，某保險(xiǎn)駐馬店公司作出《拒賠通知書(shū)》，以“既往癥不屬保險(xiǎn)責(zé)任”為由拒絕給付保險(xiǎn)金。其理由是，趙某于2022年10月19日在確山縣人民醫(yī)院就診時(shí)，已被診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)”，本次手術(shù)系因同一疾病進(jìn)行的延續(xù)性治療，屬于“既往癥”范疇。

趙某不服，遂向河南省確山縣人民法院提起訴訟，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)駐馬店公司給付重大疾病保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。一審法院支持了趙某的訴訟請(qǐng)求。某保險(xiǎn)駐馬店公司不服，上訴至河南省駐馬店市中級(jí)人民法院。二審法院駁回上訴，維持原判。

案件事實(shí)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：

1.2022年10月19日：趙某在確山縣人民醫(yī)院就診，被診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)”。

2.2024年7月5日：確山縣公安局作為投保人，與某保險(xiǎn)駐馬店公司簽訂團(tuán)體保險(xiǎn)合同，趙某為被保險(xiǎn)人之一。

3.2024年7月7日：保險(xiǎn)合同生效，保險(xiǎn)期間開(kāi)始。

4.2025年1月21日：趙某因“急性非ST段抬高型心肌梗死”在駐馬店廣濟(jì)心血管病醫(yī)院住院。

5.2025年1月26日：趙某接受了“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)”手術(shù)治療。

6.2025年4月15日：某保險(xiǎn)駐馬店公司作出《拒賠通知書(shū)》，以“既往癥不屬保險(xiǎn)責(zé)任”為由拒賠。

7.2025年：趙某向河南省確山縣人民法院提起訴訟，一審判決某保險(xiǎn)駐馬店公司賠付保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。

8.2025年9月30日：河南省駐馬店市中級(jí)人民法院作出二審判決，駁回上訴，維持原判。

三、核心保險(xiǎn)原理：最大誠(chéng)信原則

（一）原理的起源與內(nèi)涵

“最大誠(chéng)信原則”（Utmost Good Faith）是保險(xiǎn)法中最古老、最核心的原則之一。其起源可以追溯到18世紀(jì)英國(guó)的海上保險(xiǎn)實(shí)踐。在著名的“Carter v. Boehm案”中，英國(guó)法官曼斯菲爾德勛爵首次系統(tǒng)闡述了這一原則。

其基本含義是：保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)以最大的誠(chéng)意和善意履行合同義務(wù)。特別是投保人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人如實(shí)披露所有重大事實(shí)，而保險(xiǎn)人則應(yīng)當(dāng)向投保人清晰、準(zhǔn)確地說(shuō)明合同條款的內(nèi)容。

這一原則之所以被稱為“最大”誠(chéng)信，是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同是一種典型的“射幸合同”——投保人支付保費(fèi)，換取的是未來(lái)不確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的保障。這種合同的性質(zhì)決定了雙方的信息不對(duì)稱極為嚴(yán)重，因此法律要求雙方承擔(dān)比一般合同更高的誠(chéng)信義務(wù)。

（二）國(guó)外法律規(guī)定

1.

英國(guó)：英國(guó)《1906年海上保險(xiǎn)法》第17條明確規(guī)定：“海上保險(xiǎn)合同是建立在最大誠(chéng)信基礎(chǔ)上的合同，如果任何一方不遵守最大誠(chéng)信，另一方可以宣告合同無(wú)效。”這一規(guī)定成為現(xiàn)代保險(xiǎn)法最大誠(chéng)信原則的立法典范。英國(guó)《2015年保險(xiǎn)法》對(duì)最大誠(chéng)信原則進(jìn)行了改革，將“宣告合同無(wú)效”的救濟(jì)方式修改為更靈活的救濟(jì)方式，但最大誠(chéng)信原則的核心地位并未改變。

2.

3.

美國(guó)：美國(guó)各州普遍采納了最大誠(chéng)信原則，并將其發(fā)展為“合理期待原則”和“禁止反言原則”。美國(guó)《保險(xiǎn)法重述（第三版）》規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)以誠(chéng)實(shí)信用的方式解釋保險(xiǎn)合同，不得利用格式條款的模糊性來(lái)?yè)p害被保險(xiǎn)人的利益。

4.

5.

德國(guó)：德國(guó)《保險(xiǎn)合同法》第19條關(guān)于投保人如實(shí)告知義務(wù)的規(guī)定，以及第33條關(guān)于保險(xiǎn)合同解釋的規(guī)定，均體現(xiàn)了最大誠(chéng)信原則。德國(guó)法認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是建立在雙方相互信任基礎(chǔ)上的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，任何一方違反誠(chéng)信義務(wù)，都可能導(dǎo)致合同關(guān)系的失衡。

6.

（三）我國(guó)法律規(guī)定

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第五條明確規(guī)定：“保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。”【1】這一規(guī)定確立了我國(guó)保險(xiǎn)法上的誠(chéng)實(shí)信用原則，其內(nèi)涵與最大誠(chéng)信原則基本一致。

《保險(xiǎn)法》第十七條關(guān)于保險(xiǎn)人說(shuō)明義務(wù)的規(guī)定，是最大誠(chéng)信原則在保險(xiǎn)人一方的具體體現(xiàn)。該條要求保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說(shuō)明，以確保投保人在充分理解的基礎(chǔ)上作出投保決定。

《保險(xiǎn)法》第十六條關(guān)于投保人如實(shí)告知義務(wù)的規(guī)定，是最大誠(chéng)信原則在投保人一方的具體體現(xiàn)。該條要求投保人如實(shí)回答保險(xiǎn)人的詢問(wèn)，以確保保險(xiǎn)人能夠準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

（四）學(xué)者論述

我國(guó)著名保險(xiǎn)法學(xué)者樊啟榮教授在其《保險(xiǎn)法》專著中指出：“最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)法的‘帝王原則’，其功能在于彌補(bǔ)保險(xiǎn)合同雙方信息不對(duì)稱的天然缺陷。保險(xiǎn)人作為格式條款的提供者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)比一般合同當(dāng)事人更高的誠(chéng)信義務(wù)，包括主動(dòng)、清晰地向投保人解釋免責(zé)條款的義務(wù)。如果保險(xiǎn)人未盡到此義務(wù)，則相關(guān)免責(zé)條款視為未訂入合同，對(duì)投保人不產(chǎn)生約束力。”【2】

（五）通俗解釋

“最大誠(chéng)信原則”可以用一個(gè)簡(jiǎn)單的例子來(lái)理解：假設(shè)你去買保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司給你一份厚厚的合同，里面有很多小字條款。其中有一條寫(xiě)著“某些情況不賠”，但保險(xiǎn)公司沒(méi)有告訴你具體是哪些情況，也沒(méi)有解釋為什么這些情況不賠。

后來(lái)你出險(xiǎn)了，保險(xiǎn)公司說(shuō)“根據(jù)這條款，我們不賠”。這時(shí)，你肯定會(huì)覺(jué)得不公平，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司沒(méi)有提前告訴你。最大誠(chéng)信原則就是要求保險(xiǎn)公司必須提前告訴你哪些情況不賠，而且要解釋清楚為什么這些情況不賠，讓你在充分理解的基礎(chǔ)上決定是否購(gòu)買保險(xiǎn)。如果保險(xiǎn)公司沒(méi)有做到這一點(diǎn)，這條款就不能用來(lái)拒絕賠付。

（六）結(jié)合本案的分析

在本案中，某保險(xiǎn)駐馬店公司主張，保險(xiǎn)單特約條款“本保單承保的疾病責(zé)任不擴(kuò)展既往癥”屬于特別約定，已通過(guò)加粗方式履行了提示義務(wù)，因此該條款有效。然而，二審法院認(rèn)定，該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司不僅需要履行提示義務(wù)，還需要履行明確說(shuō)明義務(wù)。

二審法院在判決中明確指出：“此項(xiàng)義務(wù)不僅要求保險(xiǎn)人在形式上通過(guò)顯著標(biāo)識(shí)引起投保人注意，更要求其在實(shí)質(zhì)上就條款中所涉概念、具體范圍及可能產(chǎn)生的法律后果，向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明，以確保投保人在充分理解的基礎(chǔ)上作出真實(shí)意思表示。”

這一認(rèn)定完全符合最大誠(chéng)信原則的要求。保險(xiǎn)公司不能僅憑加粗提示就認(rèn)為已經(jīng)盡到了義務(wù)，還必須就“既往癥”這一概念的具體含義、范圍及其法律后果向投保人作出解釋。由于某保險(xiǎn)駐馬店公司未能提供證據(jù)證明其已履行該義務(wù)，該條款依法不產(chǎn)生效力。

四、法律知識(shí)點(diǎn)分析

知識(shí)點(diǎn)一：免責(zé)條款的識(shí)別與效力認(rèn)定

（一）法律原理

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”【3】

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’。”【4】

（二）法理分析

免責(zé)條款的識(shí)別，關(guān)鍵在于判斷該條款是否“免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任”。如果條款的內(nèi)容是排除或限制保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款，無(wú)論其形式上是否被命名為“責(zé)任免除條款”或“特別約定”。

從立法目的看，將免責(zé)條款的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)從“形式”轉(zhuǎn)向“實(shí)質(zhì)”，旨在防止保險(xiǎn)人通過(guò)改變條款名稱來(lái)規(guī)避說(shuō)明義務(wù)。保險(xiǎn)人不能通過(guò)將免責(zé)條款命名為“特別約定”或“特約內(nèi)容”來(lái)逃避其法定的提示和說(shuō)明義務(wù)。

（三）經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，免責(zé)條款的實(shí)質(zhì)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)能夠降低投保人的信息搜尋成本。投保人作為非專業(yè)人士，難以判斷哪些條款屬于免責(zé)條款。如果允許保險(xiǎn)人通過(guò)改變條款名稱來(lái)隱藏免責(zé)條款，將導(dǎo)致投保人無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，增加交易成本。

（四）交易原理

從交易原理看，免責(zé)條款的實(shí)質(zhì)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了“格式條款控制”原則。保險(xiǎn)人作為格式條款的提供者，應(yīng)當(dāng)對(duì)條款的內(nèi)容進(jìn)行公平合理的設(shè)定。如果保險(xiǎn)人試圖通過(guò)改變條款名稱來(lái)規(guī)避說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)受到司法審查。

（五）結(jié)合本案的分析

在本案中，某保險(xiǎn)駐馬店公司主張，保險(xiǎn)單特約條款“本保單承保的疾病責(zé)任不擴(kuò)展既往癥”屬于“特別約定”，而非“免責(zé)條款”，因此無(wú)需履行明確說(shuō)明義務(wù)。一審和二審法院均駁回了這一主張。

二審法院認(rèn)定：“該條款雖載于‘特約內(nèi)容’部分，形式上具有特別約定之外觀，但其實(shí)質(zhì)內(nèi)容系排除保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在投保前已患疾病及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，明顯屬于減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。”

這一認(rèn)定完全符合《保險(xiǎn)法》第十七條第二款和《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第九條的規(guī)定。無(wú)論條款的名稱是什么，只要其實(shí)質(zhì)內(nèi)容是免除或減輕保險(xiǎn)人的責(zé)任，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款，保險(xiǎn)人必須履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)。

知識(shí)點(diǎn)二：保險(xiǎn)人提示與明確說(shuō)明義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)

（一）法律原理

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。”【5】

（二）法理分析

保險(xiǎn)人的提示與明確說(shuō)明義務(wù)，包括兩個(gè)層次：第一，形式上的“提示義務(wù)”，即通過(guò)加粗、加黑、特殊字體等方式讓投保人注意到該條款的存在；第二，實(shí)質(zhì)上的“明確說(shuō)明義務(wù)”，即對(duì)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果進(jìn)行解釋，使投保人真正理解其含義。

從立法目的看，該義務(wù)旨在彌補(bǔ)投保人在信息獲取和理解能力上的不足。保險(xiǎn)合同是典型的格式合同，條款由保險(xiǎn)人單方擬定，內(nèi)容專業(yè)、復(fù)雜。投保人作為非專業(yè)人士，往往難以理解條款的真實(shí)含義，尤其是免責(zé)條款。因此，法律課以保險(xiǎn)人主動(dòng)、清晰解釋的義務(wù)，以確保合同是在雙方真實(shí)意思表示一致的基礎(chǔ)上訂立的。

（三）經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，要求保險(xiǎn)人履行提示說(shuō)明義務(wù)，能夠有效降低交易成本和信息搜尋成本。保險(xiǎn)人作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，其解釋成本遠(yuǎn)低于投保人自行研究條款的成本。同時(shí)，這也能激勵(lì)保險(xiǎn)人設(shè)計(jì)更清晰、公平的條款，減少因條款模糊引發(fā)的糾紛，從而提高保險(xiǎn)市場(chǎng)的整體效率。

（四）交易原理

從交易原理看，保險(xiǎn)人的提示說(shuō)明義務(wù)是“合同正義”的體現(xiàn)。它要求合同提供方（保險(xiǎn)人）在利用其優(yōu)勢(shì)地位擬定條款時(shí)，必須對(duì)相對(duì)方（投保人）給予必要的關(guān)照和保護(hù)，確保合同內(nèi)容的透明度和可理解性。

（五）結(jié)合本案的分析

在本案中，某保險(xiǎn)駐馬店公司主張，其已通過(guò)加粗方式履行了提示義務(wù)。然而，二審法院認(rèn)定，保險(xiǎn)公司不僅需要履行提示義務(wù)，還需要履行明確說(shuō)明義務(wù)。

二審法院查明：“涉案《投保單》投保人聲明欄內(nèi)并無(wú)投保單位負(fù)責(zé)人或單位簽章，某保險(xiǎn)駐馬店公司亦未能提交其他有效證據(jù)證明其已就‘既往癥’之概念、具體涵蓋范圍及不予賠付之后果向投保人作出過(guò)任何口頭或書(shū)面的解釋說(shuō)明。”

因此，二審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)駐馬店公司未盡到明確說(shuō)明義務(wù)，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。這一認(rèn)定完全符合《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第十一條的規(guī)定。

知識(shí)點(diǎn)三：“既往癥”條款的明確性要求

（一）法律原理

保險(xiǎn)合同作為確定雙方權(quán)利義務(wù)的根本依據(jù)，其內(nèi)容應(yīng)具備明確性與確定性，此為契約公平與誠(chéng)信原則的基本要求。如果合同條款約定不明，導(dǎo)致其外延模糊、范圍不清，應(yīng)當(dāng)由條款的提供方承擔(dān)不利后果。

（二）法理分析

“既往癥”條款的明確性要求，其法理基礎(chǔ)在于“合同確定性原則”。合同條款必須清晰、明確，使當(dāng)事人能夠準(zhǔn)確理解其權(quán)利義務(wù)。如果條款約定不明，將導(dǎo)致當(dāng)事人無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，增加糾紛的可能性。

從立法目的看，要求合同條款具備明確性，旨在保護(hù)投保人的合理預(yù)期。投保人購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確知曉哪些情況屬于保障范圍，哪些情況屬于免責(zé)范圍。如果條款約定不明，投保人可能誤以為某些情況屬于保障范圍，從而產(chǎn)生錯(cuò)誤預(yù)期。

（三）經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，合同條款的明確性能夠降低交易成本。如果條款約定不明，當(dāng)事人需要花費(fèi)大量時(shí)間和精力去解釋條款，增加交易成本。同時(shí)，明確性也能減少糾紛，降低訴訟成本。

（四）交易原理

從交易原理看，合同條款的明確性是“風(fēng)險(xiǎn)分配”的前提。只有條款明確，當(dāng)事人才能準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，作出理性的交易決策。

（五）結(jié)合本案的分析

在本案中，保險(xiǎn)合同及其條款并未對(duì)“既往癥”這一關(guān)鍵排除事項(xiàng)作出任何定義或解釋。二審法院指出：“‘既往癥’是否包含已臨床治愈的疾病、與本次所患重大疾病無(wú)直接因果關(guān)系的既往病史、或僅需存在某種癥狀體征而無(wú)明確診斷的情形等，均未予明確。”

某保險(xiǎn)駐馬店公司主張按“常人理解”將“既往癥”解釋為“投保前所有病癥”。二審法院認(rèn)為，此觀點(diǎn)“不僅失之寬泛，更可能將投保人于投保前所患如感冒、已痊愈之骨折等與被保險(xiǎn)事故無(wú)關(guān)之輕微病癥亦納入免責(zé)范圍，此顯然超出合理預(yù)期，不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大了保險(xiǎn)人的免責(zé)范圍，加重了投保人與被保險(xiǎn)人的責(zé)任，也有違保險(xiǎn)合同承保未來(lái)不確定風(fēng)險(xiǎn)之基本功能。”

因此，二審法院認(rèn)定該條款約定不明，并將由此產(chǎn)生的不利后果歸于條款提供方即某保險(xiǎn)駐馬店公司。

知識(shí)點(diǎn)四：保險(xiǎn)責(zé)任與免責(zé)條款的區(qū)分

（一）法律原理

保險(xiǎn)責(zé)任條款是約定保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍和條件的條款，而免責(zé)條款是約定保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形和條件的條款。二者的區(qū)分，關(guān)鍵在于條款的內(nèi)容是“界定責(zé)任范圍”還是“排除責(zé)任”。

（二）法理分析

保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款的區(qū)分，其法理基礎(chǔ)在于“合同解釋原則”。保險(xiǎn)責(zé)任條款是保險(xiǎn)合同的核心內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同自由原則予以尊重。免責(zé)條款是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的限制，應(yīng)當(dāng)受到更嚴(yán)格的審查。

從立法目的看，區(qū)分保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款，旨在防止保險(xiǎn)人通過(guò)將免責(zé)條款偽裝成保險(xiǎn)責(zé)任條款來(lái)規(guī)避說(shuō)明義務(wù)。

（三）經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，區(qū)分保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款，能夠降低投保人的信息搜尋成本。投保人作為非專業(yè)人士，應(yīng)當(dāng)能夠通過(guò)閱讀保險(xiǎn)責(zé)任條款來(lái)了解保障范圍，而不必?fù)?dān)心免責(zé)條款隱藏在保險(xiǎn)責(zé)任條款中。

（四）交易原理

從交易原理看，區(qū)分保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款，體現(xiàn)了“風(fēng)險(xiǎn)分配”原則。保險(xiǎn)責(zé)任條款是雙方約定的風(fēng)險(xiǎn)分配方案，免責(zé)條款是對(duì)該方案的例外和限制。

（五）結(jié)合本案的分析

在本案中，某保險(xiǎn)駐馬店公司主張，趙某所患“冠心病”與投保前疾病屬同一種類，本次手術(shù)系“延續(xù)性治療”，因此不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。這一主張混淆了“疾病”與“手術(shù)”的概念。

二審法院認(rèn)定：“保險(xiǎn)合同保障的標(biāo)的是在保險(xiǎn)期間內(nèi)‘初次發(fā)生’的合同列明的疾病、狀態(tài)或手術(shù)，而非要求被保險(xiǎn)人在投保前完全健康、無(wú)任何基礎(chǔ)病史。趙某此前雖有冠心病病史并接受過(guò)支架植入治療，但并未實(shí)施過(guò)合同所保障的‘冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)’。本次在保險(xiǎn)期間內(nèi)初次實(shí)施的搭橋手術(shù)，正是合同約定的保障事項(xiàng)的具體發(fā)生。”

這一認(rèn)定是正確的。保險(xiǎn)合同約定的重度疾病保險(xiǎn)金責(zé)任，包括33種疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。其中，“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”是一種手術(shù)，而非一種疾病。趙某在保險(xiǎn)期間內(nèi)初次實(shí)施了該手術(shù)，符合合同約定的理賠條件。某保險(xiǎn)駐馬店公司將“疾病”與“手術(shù)”混為一談，其拒賠理由與合同約定本身相悖。

五、醫(yī)學(xué)原理分析

本案涉及的核心醫(yī)學(xué)問(wèn)題是：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的治療方式及其與“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”的關(guān)系。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理，冠心病的治療方式包括藥物治療、介入治療（如冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)）和外科手術(shù)治療（如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）。三種治療方式的適應(yīng)癥不同：藥物治療適用于輕度冠心病；介入治療適用于中度冠心病；外科手術(shù)治療適用于重度冠心病，特別是多支血管嚴(yán)重狹窄或左主干病變。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）是一種外科手術(shù)，通過(guò)取用患者自身的血管（如大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等），在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條新的通道，使血液繞過(guò)狹窄部位，到達(dá)缺血的心肌。該手術(shù)需要切開(kāi)心包，屬于開(kāi)胸手術(shù)。

在本案中，趙某于2022年10月19日接受的是“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”，這是一種介入治療，而非外科手術(shù)。2025年1月26日，趙某接受的是“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，這是一種外科手術(shù)。兩種治療方式完全不同，前者屬于介入治療，后者屬于開(kāi)胸手術(shù)。因此，趙某在保險(xiǎn)期間內(nèi)初次實(shí)施的“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，屬于合同約定的保障事項(xiàng)。

六、法律原理背后的邏輯

（一）免責(zé)條款識(shí)別與效力認(rèn)定的邏輯：實(shí)質(zhì)重于形式

法律原理

免責(zé)條款識(shí)別與效力認(rèn)定的核心邏輯，在于“實(shí)質(zhì)重于形式”原則。保險(xiǎn)人不能通過(guò)改變條款的名稱或位置來(lái)規(guī)避其法定的提示和說(shuō)明義務(wù)。無(wú)論條款被命名為“責(zé)任免除條款”、“特別約定”還是“特約內(nèi)容”，只要其實(shí)質(zhì)內(nèi)容是免除或減輕保險(xiǎn)人的責(zé)任，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款。

法理分析

這一邏輯的法理基礎(chǔ)在于“目的解釋”原則。法律要求保險(xiǎn)人履行提示和說(shuō)明義務(wù)，目的是保護(hù)投保人的知情權(quán)和選擇權(quán)。如果允許保險(xiǎn)人通過(guò)改變條款名稱來(lái)規(guī)避該義務(wù)，將導(dǎo)致立法目的落空。因此，法院在審查條款性質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿透條款的名稱和形式，直接審查其實(shí)質(zhì)內(nèi)容。

從立法目的看，該邏輯旨在防止保險(xiǎn)人利用其優(yōu)勢(shì)地位，通過(guò)技術(shù)性手段規(guī)避法定義務(wù)。保險(xiǎn)人作為格式條款的提供者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更嚴(yán)格的義務(wù)，確保條款的清晰、明確，并對(duì)條款的性質(zhì)和內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)說(shuō)明。

經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，“實(shí)質(zhì)重于形式”原則能夠降低交易成本。如果允許保險(xiǎn)人通過(guò)改變條款名稱來(lái)隱藏免責(zé)條款，投保人將需要花費(fèi)更多時(shí)間和精力去識(shí)別條款的真實(shí)性質(zhì)，增加信息搜尋成本。同時(shí)，這也會(huì)激勵(lì)保險(xiǎn)人設(shè)計(jì)更清晰、公平的條款，減少因條款模糊引發(fā)的糾紛。

從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，保險(xiǎn)人作為條款的擬定者，擁有信息優(yōu)勢(shì)。如果允許其通過(guò)形式上的包裝來(lái)掩蓋免責(zé)條款的實(shí)質(zhì)，將導(dǎo)致“逆向選擇”問(wèn)題——投保人無(wú)法區(qū)分保險(xiǎn)產(chǎn)品的優(yōu)劣，只能按照平均風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)，最終損害優(yōu)質(zhì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

交易原理

從交易原理看，“實(shí)質(zhì)重于形式”原則體現(xiàn)了“公平交易”的要求。保險(xiǎn)交易應(yīng)當(dāng)建立在雙方信息對(duì)稱的基礎(chǔ)上。如果保險(xiǎn)人通過(guò)技術(shù)性手段隱藏免責(zé)條款，將導(dǎo)致投保人無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，作出理性的交易決策，損害交易公平。

從合同法原理看，該原則體現(xiàn)了“誠(chéng)實(shí)信用”的要求。保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)以誠(chéng)實(shí)信用的方式向投保人披露合同的重要條款，特別是免責(zé)條款。如果保險(xiǎn)人通過(guò)改變條款名稱來(lái)規(guī)避該義務(wù)，將構(gòu)成對(duì)誠(chéng)實(shí)信用原則的違反。

結(jié)合本案的分析

在本案中，某保險(xiǎn)駐馬店公司試圖將“既往癥不擴(kuò)展”條款定性為“特別約定”，以規(guī)避明確說(shuō)明義務(wù)。二審法院通過(guò)實(shí)質(zhì)審查，認(rèn)定該條款屬于免責(zé)條款，從而要求保險(xiǎn)公司履行明確說(shuō)明義務(wù)。這一做法完全符合“實(shí)質(zhì)重于形式”的邏輯。

二審法院在判決中明確指出：“該條款雖載于‘特約內(nèi)容’部分，形式上具有特別約定之外觀，但其實(shí)質(zhì)內(nèi)容系排除保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在投保前已患疾病及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，明顯屬于減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。”

這一認(rèn)定表明，法院沒(méi)有拘泥于條款的名稱，而是直接審查其實(shí)質(zhì)內(nèi)容。無(wú)論條款被命名為“特別約定”還是“特約內(nèi)容”，只要其實(shí)質(zhì)是免除或減輕保險(xiǎn)人的責(zé)任，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款。這一做法既保護(hù)了投保人的知情權(quán)和選擇權(quán)，也維護(hù)了保險(xiǎn)交易的公平性。

此外，從舉證責(zé)任的角度看，某保險(xiǎn)駐馬店公司作為條款的提供者和主張者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)證明該條款不屬于免責(zé)條款的舉證責(zé)任。但其未能提供充分證據(jù)證明該條款的性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。二審法院的認(rèn)定，完全符合舉證責(zé)任分配的基本原則。

（二）提示與明確說(shuō)明義務(wù)履行標(biāo)準(zhǔn)的邏輯：形式與實(shí)質(zhì)并重

法律原理

提示與明確說(shuō)明義務(wù)履行標(biāo)準(zhǔn)的核心邏輯，在于“形式與實(shí)質(zhì)并重”原則。保險(xiǎn)人不僅需要在形式上通過(guò)加粗、加黑等方式引起投保人的注意，還需要在實(shí)質(zhì)上就條款的概念、內(nèi)容及其法律后果向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明。

法理分析

這一邏輯的法理基礎(chǔ)在于“意思自治原則”。保險(xiǎn)合同是雙方意思表示一致的產(chǎn)物，只有在投保人充分理解條款含義的基礎(chǔ)上，其意思表示才是真實(shí)的。如果投保人不理解條款的含義，其意思表示就可能存在瑕疵，合同的基礎(chǔ)就不牢固。

從立法目的看，該邏輯旨在彌補(bǔ)投保人在信息獲取和理解能力上的不足。保險(xiǎn)合同是典型的格式合同，條款由保險(xiǎn)人單方擬定，內(nèi)容專業(yè)、復(fù)雜。投保人作為非專業(yè)人士，往往難以理解條款的真實(shí)含義，尤其是免責(zé)條款。因此，法律課以保險(xiǎn)人主動(dòng)、清晰解釋的義務(wù)，以確保合同是在雙方真實(shí)意思表示一致的基礎(chǔ)上訂立的。

經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，“形式與實(shí)質(zhì)并重”原則能夠降低交易成本。保險(xiǎn)人作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，其解釋成本遠(yuǎn)低于投保人自行研究條款的成本。同時(shí)，這也能激勵(lì)保險(xiǎn)人設(shè)計(jì)更清晰、公平的條款，減少因條款模糊引發(fā)的糾紛，從而提高保險(xiǎn)市場(chǎng)的整體效率。

從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，投保人作為“有限理性”的經(jīng)濟(jì)主體，在信息過(guò)載的情況下，往往難以準(zhǔn)確理解和評(píng)估復(fù)雜的合同條款。要求保險(xiǎn)人履行明確的解釋說(shuō)明義務(wù)，能夠幫助投保人克服認(rèn)知局限，作出更理性的交易決策。

交易原理

從交易原理看，“形式與實(shí)質(zhì)并重”原則體現(xiàn)了“合同正義”的要求。它要求合同提供方（保險(xiǎn)人）在利用其優(yōu)勢(shì)地位擬定條款時(shí)，必須對(duì)相對(duì)方（投保人）給予必要的關(guān)照和保護(hù)，確保合同內(nèi)容的透明度和可理解性。

從程序正義的角度看，該原則要求保險(xiǎn)合同的訂立過(guò)程必須是“公平的”。投保人不僅有權(quán)知道免責(zé)條款的存在，還有權(quán)理解其含義和后果。只有在程序公平的基礎(chǔ)上，合同的實(shí)體內(nèi)容才能被認(rèn)為是公平的。

結(jié)合本案的分析

在本案中，某保險(xiǎn)駐馬店公司雖然通過(guò)加粗方式對(duì)“既往癥不擴(kuò)展”條款進(jìn)行了提示，但未能就“既往癥”的概念、范圍及其法律后果向投保人作出解釋說(shuō)明。二審法院認(rèn)定其未盡到明確說(shuō)明義務(wù)，完全符合“形式與實(shí)質(zhì)并重”的邏輯。

二審法院查明：“涉案《投保單》投保人聲明欄內(nèi)并無(wú)投保單位負(fù)責(zé)人或單位簽章，某保險(xiǎn)駐馬店公司亦未能提交其他有效證據(jù)證明其已就‘既往癥’之概念、具體涵蓋范圍及不予賠付之后果向投保人作出過(guò)任何口頭或書(shū)面的解釋說(shuō)明。”

這一認(rèn)定表明，法院不僅審查了形式上的提示義務(wù)（加粗），還審查了實(shí)質(zhì)上的明確說(shuō)明義務(wù)（解釋概念、范圍和法律后果）。由于某保險(xiǎn)駐馬店公司未能提供證據(jù)證明其已履行實(shí)質(zhì)上的明確說(shuō)明義務(wù)，該條款依法不產(chǎn)生效力。這一做法既保護(hù)了投保人的知情權(quán)，也維護(hù)了保險(xiǎn)交易的公平性。

此外，從證據(jù)規(guī)則的角度看，某保險(xiǎn)駐馬店公司作為主張已履行說(shuō)明義務(wù)的一方，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任。但其未能提供任何證據(jù)（如投保人簽章、電話錄音、書(shū)面說(shuō)明等）證明其已履行該義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

（三）“既往癥”條款明確性要求的邏輯：確定性是合同的基礎(chǔ)

法律原理

“既往癥”條款明確性要求的核心邏輯，在于“確定性是合同的基礎(chǔ)”原則。合同條款必須清晰、明確，使當(dāng)事人能夠準(zhǔn)確理解其權(quán)利義務(wù)。如果條款約定不明，將導(dǎo)致當(dāng)事人無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，增加糾紛的可能性。

法理分析

這一邏輯的法理基礎(chǔ)在于“合同確定性原則”。合同條款必須清晰、明確，使當(dāng)事人能夠準(zhǔn)確理解其權(quán)利義務(wù)。如果條款約定不明，將導(dǎo)致當(dāng)事人無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，增加糾紛的可能性。

從立法目的看，要求合同條款具備明確性，旨在保護(hù)投保人的合理預(yù)期。投保人購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確知曉哪些情況屬于保障范圍，哪些情況屬于免責(zé)范圍。如果條款約定不明，投保人可能誤以為某些情況屬于保障范圍，從而產(chǎn)生錯(cuò)誤預(yù)期。

經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，合同條款的明確性能夠降低交易成本。如果條款約定不明，當(dāng)事人需要花費(fèi)大量時(shí)間和精力去解釋條款，增加交易成本。同時(shí)，明確性也能減少糾紛，降低訴訟成本。

從不確定性的角度看，保險(xiǎn)合同的本質(zhì)是“風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移”。如果條款約定不明，將導(dǎo)致當(dāng)事人無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的范圍和程度，使得風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的效率大大降低。投保人可能因此支付了保費(fèi)，但并未獲得預(yù)期的保障。

交易原理

從交易原理看，合同條款的明確性是“風(fēng)險(xiǎn)分配”的前提。只有條款明確，當(dāng)事人才能準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，作出理性的交易決策。

從合同解釋的角度看，如果條款約定不明，法院應(yīng)當(dāng)適用“不利解釋原則”，作出不利于條款提供方的解釋。這一原則的設(shè)計(jì)，旨在激勵(lì)條款提供方確保條款的明確性和清晰度，從而減少糾紛的發(fā)生。

結(jié)合本案的分析

在本案中，“既往癥”條款未對(duì)“既往癥”的范圍作出任何定義或解釋，導(dǎo)致其外延模糊、范圍不清。二審法院認(rèn)定該條款約定不明，并將由此產(chǎn)生的不利后果歸于條款提供方，完全符合“確定性是合同的基礎(chǔ)”的邏輯。

二審法院指出：“‘既往癥’是否包含已臨床治愈的疾病、與本次所患重大疾病無(wú)直接因果關(guān)系的既往病史、或僅需存在某種癥狀體征而無(wú)明確診斷的情形等，均未予明確。”

某保險(xiǎn)駐馬店公司主張按“常人理解”將“既往癥”解釋為“投保前所有病癥”。二審法院認(rèn)為，此觀點(diǎn)“不僅失之寬泛，更可能將投保人于投保前所患如感冒、已痊愈之骨折等與被保險(xiǎn)事故無(wú)關(guān)之輕微病癥亦納入免責(zé)范圍，此顯然超出合理預(yù)期，不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大了保險(xiǎn)人的免責(zé)范圍，加重了投保人與被保險(xiǎn)人的責(zé)任，也有違保險(xiǎn)合同承保未來(lái)不確定風(fēng)險(xiǎn)之基本功能。”

這一認(rèn)定表明，法院沒(méi)有接受保險(xiǎn)公司寬泛的解釋，而是要求條款本身必須清晰、明確。如果條款約定不明，應(yīng)當(dāng)由條款的提供方承擔(dān)不利后果。這一做法既保護(hù)了投保人的合理預(yù)期，也維護(hù)了保險(xiǎn)合同的公平性。

此外，從比例原則的角度看，某保險(xiǎn)駐馬店公司對(duì)“既往癥”的解釋過(guò)于寬泛，與其拒賠的目的不成比例。保險(xiǎn)公司完全可以通過(guò)更精確的定義（如限定為“與本次保險(xiǎn)事故有直接因果關(guān)系的既往癥”）來(lái)達(dá)到同樣的目的，而不必采取“一刀切”的方式將所有既往病史都排除在保障范圍之外。

（四）保險(xiǎn)責(zé)任與免責(zé)條款區(qū)分的邏輯：保障范圍與排除范圍的界限

法律原理

保險(xiǎn)責(zé)任與免責(zé)條款區(qū)分的核心邏輯，在于“保障范圍與排除范圍的界限”原則。保險(xiǎn)責(zé)任條款界定的是保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍，免責(zé)條款界定的是保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形。二者的界限必須清晰，不能混淆。

法理分析

這一邏輯的法理基礎(chǔ)在于“合同解釋原則”。保險(xiǎn)責(zé)任條款是保險(xiǎn)合同的核心內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同自由原則予以尊重。免責(zé)條款是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的限制，應(yīng)當(dāng)受到更嚴(yán)格的審查。

從立法目的看，區(qū)分保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款，旨在防止保險(xiǎn)人通過(guò)將免責(zé)條款偽裝成保險(xiǎn)責(zé)任條款來(lái)規(guī)避說(shuō)明義務(wù)。如果允許保險(xiǎn)人將免責(zé)條款混入保險(xiǎn)責(zé)任條款，將導(dǎo)致投保人無(wú)法準(zhǔn)確判斷哪些情況屬于保障范圍，哪些情況屬于排除范圍。

經(jīng)濟(jì)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，區(qū)分保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款，能夠降低投保人的信息搜尋成本。投保人作為非專業(yè)人士，應(yīng)當(dāng)能夠通過(guò)閱讀保險(xiǎn)責(zé)任條款來(lái)了解保障范圍，而不必?fù)?dān)心免責(zé)條款隱藏在保險(xiǎn)責(zé)任條款中。

從信號(hào)理論的角度看，清晰的條款區(qū)分能夠向投保人傳遞“保險(xiǎn)人誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)”的積極信號(hào)，有利于保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展。反之，模糊的條款區(qū)分則可能傳遞“保險(xiǎn)人傾向于利用信息優(yōu)勢(shì)牟利”的負(fù)面信號(hào)，損害保險(xiǎn)市場(chǎng)的聲譽(yù)。

交易原理

從交易原理看，區(qū)分保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款，體現(xiàn)了“風(fēng)險(xiǎn)分配”原則。保險(xiǎn)責(zé)任條款是雙方約定的風(fēng)險(xiǎn)分配方案，免責(zé)條款是對(duì)該方案的例外和限制。

從合同整體解釋的角度看，保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)一致，共同構(gòu)成完整的風(fēng)險(xiǎn)分配方案。如果二者存在矛盾，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用保險(xiǎn)責(zé)任條款，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)責(zé)任條款是合同的核心內(nèi)容。

結(jié)合本案的分析

在本案中，某保險(xiǎn)駐馬店公司試圖將“既往癥不擴(kuò)展”條款定性為保險(xiǎn)責(zé)任條款，認(rèn)為其是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的界定。二審法院通過(guò)實(shí)質(zhì)審查，認(rèn)定該條款屬于免責(zé)條款，從而要求保險(xiǎn)公司履行明確說(shuō)明義務(wù)。這一做法完全符合“保障范圍與排除范圍的界限”的邏輯。

二審法院認(rèn)定：“保險(xiǎn)合同保障的標(biāo)的是在保險(xiǎn)期間內(nèi)‘初次發(fā)生’的合同列明的疾病、狀態(tài)或手術(shù)，而非要求被保險(xiǎn)人在投保前完全健康、無(wú)任何基礎(chǔ)病史。趙某此前雖有冠心病病史并接受過(guò)支架植入治療，但并未實(shí)施過(guò)合同所保障的‘冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)’。本次在保險(xiǎn)期間內(nèi)初次實(shí)施的搭橋手術(shù)，正是合同約定的保障事項(xiàng)的具體發(fā)生。”

這一認(rèn)定表明，法院嚴(yán)格區(qū)分了保險(xiǎn)責(zé)任條款和免責(zé)條款。保險(xiǎn)責(zé)任條款界定的是保障范圍，免責(zé)條款界定的是排除范圍。某保險(xiǎn)駐馬店公司將“既往癥不擴(kuò)展”條款定性為保險(xiǎn)責(zé)任條款，試圖規(guī)避說(shuō)明義務(wù)，但法院通過(guò)實(shí)質(zhì)審查，認(rèn)定該條款屬于免責(zé)條款，從而要求保險(xiǎn)公司履行明確說(shuō)明義務(wù)。這一做法既保護(hù)了投保人的知情權(quán)，也維護(hù)了保險(xiǎn)交易的公平性。

此外，從合同整體解釋的角度看，保險(xiǎn)合同明確將“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”列為重度疾病保險(xiǎn)金責(zé)任之一，同時(shí)規(guī)定“既往癥不擴(kuò)展”。如果按照某保險(xiǎn)駐馬店公司的解釋，趙某因?yàn)橛羞^(guò)冠心病病史，就永遠(yuǎn)無(wú)法獲得“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”的保障，這實(shí)際上等于將該保險(xiǎn)責(zé)任條款架空。從合同整體解釋角度看，這種解釋顯然是不合理的。

引用觀點(diǎn)備注

【1】《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條，來(lái)源：15、保險(xiǎn)糾紛 2024.pdf。該條確立了保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。

【2】樊啟榮：《保險(xiǎn)法》，北京大學(xué)出版社。該觀點(diǎn)指出“最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)法的‘帝王原則’，其功能在于彌補(bǔ)保險(xiǎn)合同雙方信息不對(duì)稱的天然缺陷”。

【3】《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款，來(lái)源：15、保險(xiǎn)糾紛 2024.pdf。該條確立了保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款的“提示+明確說(shuō)明”雙重義務(wù)。

【4】《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款，來(lái)源：最高人民法院民法典合同編通則司法解釋理解與適用.pdf。該條將“比例賠付或者給付”認(rèn)定為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

【5】《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條，來(lái)源：最高人民法院民法典合同編通則司法解釋理解與適用.pdf。該條明確了保險(xiǎn)人提示與明確說(shuō)明義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)。