從“既往癥”到“搭橋術”：“手術保障”的保險博弈

案號：(2025)豫17民終3671號

一、核心爭議與法律焦點

本案的核心爭議在于：被保險人趙某在保險期間內因“急性非ST段抬高型心肌梗死”實施了“冠狀動脈搭橋術”，保險公司某保險駐馬店公司能否以保險單特約條款“本保單承保的疾病責任不擴展既往癥”為由，拒絕賠付10萬元重度疾病保險金？

二審法院最終認定，該“既往癥不擴展”條款屬于免除保險人責任的條款。保險公司既未就該條款的概念、范圍及法律后果向投保人履行法定的明確說明義務，該條款本身亦存在約定不明的情形，故該條款不產生效力，保險公司應依約賠付。

本案涉及的核心法律知識點包括：免責條款的識別與效力認定、保險人提示與明確說明義務的履行標準、“既往癥”條款的明確性要求、保險責任與免責條款的區分。

其中，最核心的保險原理是“最大誠信原則”——即保險合同的雙方當事人應當以最大的誠意和善意履行合同義務。保險人作為格式條款的提供者，負有主動、清晰地向投保人解釋免責條款的義務，以確保投保人在充分理解的基礎上作出真實意思表示。

二、案件事實全景

2024年7月5日，確山縣公安局作為投保人，與某保險駐馬店公司簽訂了一份團體保險合同，為其職工投保了“平安公安執法人員保險產品”。險種包括“平安產險重大疾病保險”及“平安產險意外傷害保險（C）款”。趙某系被保險人之一，保險期間自2024年7月7日至2025年7月6日。

其中，“平安產險重大疾病保險”的保障內容為重度疾病保險金責任和輕度疾病保險金責任，重度疾病保險金責任的保險金額為每人10萬元。保險合同條款第五條“重度疾病保險金責任”約定，本項責任共包括33種疾病、疾病狀態或手術，其中第5項為“冠狀動脈搭橋術（或冠狀動脈旁路移植術）”。

該條款對“冠狀動脈搭橋術”的定義為：“指為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內。”保險責任條款同時約定，在保險期間內，自保險期間開始且等待期滿之日起，被保險人經醫院專科醫生明確診斷初次發生前述33種疾病、疾病狀態或手術的，保險人按重度疾病保險金額給付保險金。

保險單的“特約內容”部分載明：“第一條：保險單承擔的因疾病導致的保險責任自保險生效之日起30日（含）后（續保者自續保生效后）生效。”“第三條：本保單承保的疾病責任不擴展既往癥。”該投保單的“投保人聲明”欄下方，投保單位負責人簽章及投保單位簽章處均為空白。

2025年1月21日，趙某因“急性非ST段抬高型心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”在駐馬店廣濟心血管病醫院住院治療。2025年1月26日，趙某在該醫院接受了“冠狀動脈搭橋術+心臟表面臨時起搏器安置術”手術治療。手術記錄顯示，手術入路為胸部正中-全胸骨切口，手術經過中切開了心包。

趙某出院后向某保險駐馬店公司申請理賠。2025年4月15日，某保險駐馬店公司作出《拒賠通知書》，以“既往癥不屬保險責任”為由拒絕給付保險金。其理由是，趙某于2022年10月19日在確山縣人民醫院就診時，已被診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及冠狀動脈支架植入后狀態”，本次手術系因同一疾病進行的延續性治療，屬于“既往癥”范疇。

趙某不服，遂向河南省確山縣人民法院提起訴訟，請求判令某保險駐馬店公司給付重大疾病保險金10萬元。一審法院支持了趙某的訴訟請求。某保險駐馬店公司不服，上訴至河南省駐馬店市中級人民法院。二審法院駁回上訴，維持原判。

案件事實時間節點：

1.2022年10月19日：趙某在確山縣人民醫院就診，被診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及冠狀動脈支架植入后狀態”。

2.2024年7月5日：確山縣公安局作為投保人，與某保險駐馬店公司簽訂團體保險合同，趙某為被保險人之一。

3.2024年7月7日：保險合同生效，保險期間開始。

4.2025年1月21日：趙某因“急性非ST段抬高型心肌梗死”在駐馬店廣濟心血管病醫院住院。

5.2025年1月26日：趙某接受了“冠狀動脈搭橋術+心臟表面臨時起搏器安置術”手術治療。

6.2025年4月15日：某保險駐馬店公司作出《拒賠通知書》，以“既往癥不屬保險責任”為由拒賠。

7.2025年：趙某向河南省確山縣人民法院提起訴訟，一審判決某保險駐馬店公司賠付保險金10萬元。

8.2025年9月30日：河南省駐馬店市中級人民法院作出二審判決，駁回上訴，維持原判。

三、核心保險原理：最大誠信原則

（一）原理的起源與內涵

“最大誠信原則”（Utmost Good Faith）是保險法中最古老、最核心的原則之一。其起源可以追溯到18世紀英國的海上保險實踐。在著名的“Carter v. Boehm案”中，英國法官曼斯菲爾德勛爵首次系統闡述了這一原則。

其基本含義是：保險合同的雙方當事人應當以最大的誠意和善意履行合同義務。特別是投保人應當向保險人如實披露所有重大事實，而保險人則應當向投保人清晰、準確地說明合同條款的內容。

這一原則之所以被稱為“最大”誠信，是因為保險合同是一種典型的“射幸合同”——投保人支付保費，換取的是未來不確定風險發生時的保障。這種合同的性質決定了雙方的信息不對稱極為嚴重，因此法律要求雙方承擔比一般合同更高的誠信義務。

（二）國外法律規定

1.

英國：英國《1906年海上保險法》第17條明確規定：“海上保險合同是建立在最大誠信基礎上的合同，如果任何一方不遵守最大誠信，另一方可以宣告合同無效。”這一規定成為現代保險法最大誠信原則的立法典范。英國《2015年保險法》對最大誠信原則進行了改革，將“宣告合同無效”的救濟方式修改為更靈活的救濟方式，但最大誠信原則的核心地位并未改變。

2.

3.

美國：美國各州普遍采納了最大誠信原則，并將其發展為“合理期待原則”和“禁止反言原則”。美國《保險法重述（第三版）》規定，保險人應當以誠實信用的方式解釋保險合同，不得利用格式條款的模糊性來損害被保險人的利益。

4.

5.

德國：德國《保險合同法》第19條關于投保人如實告知義務的規定，以及第33條關于保險合同解釋的規定，均體現了最大誠信原則。德國法認為，保險合同是建立在雙方相互信任基礎上的風險分擔協議，任何一方違反誠信義務，都可能導致合同關系的失衡。

6.

（三）我國法律規定

我國《保險法》第五條明確規定：“保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。”【1】這一規定確立了我國保險法上的誠實信用原則，其內涵與最大誠信原則基本一致。

《保險法》第十七條關于保險人說明義務的規定，是最大誠信原則在保險人一方的具體體現。該條要求保險人對免責條款進行提示和明確說明，以確保投保人在充分理解的基礎上作出投保決定。

《保險法》第十六條關于投保人如實告知義務的規定，是最大誠信原則在投保人一方的具體體現。該條要求投保人如實回答保險人的詢問，以確保保險人能夠準確評估風險。

（四）學者論述

我國著名保險法學者樊啟榮教授在其《保險法》專著中指出：“最大誠信原則是保險法的‘帝王原則’，其功能在于彌補保險合同雙方信息不對稱的天然缺陷。保險人作為格式條款的提供者，應當承擔比一般合同當事人更高的誠信義務，包括主動、清晰地向投保人解釋免責條款的義務。如果保險人未盡到此義務，則相關免責條款視為未訂入合同，對投保人不產生約束力。”【2】

（五）通俗解釋

“最大誠信原則”可以用一個簡單的例子來理解：假設你去買保險，保險公司給你一份厚厚的合同，里面有很多小字條款。其中有一條寫著“某些情況不賠”，但保險公司沒有告訴你具體是哪些情況，也沒有解釋為什么這些情況不賠。

后來你出險了，保險公司說“根據這條款，我們不賠”。這時，你肯定會覺得不公平，因為保險公司沒有提前告訴你。最大誠信原則就是要求保險公司必須提前告訴你哪些情況不賠，而且要解釋清楚為什么這些情況不賠，讓你在充分理解的基礎上決定是否購買保險。如果保險公司沒有做到這一點，這條款就不能用來拒絕賠付。

（六）結合本案的分析

在本案中，某保險駐馬店公司主張，保險單特約條款“本保單承保的疾病責任不擴展既往癥”屬于特別約定，已通過加粗方式履行了提示義務，因此該條款有效。然而，二審法院認定，該條款屬于免除保險人責任的條款，保險公司不僅需要履行提示義務，還需要履行明確說明義務。

二審法院在判決中明確指出：“此項義務不僅要求保險人在形式上通過顯著標識引起投保人注意，更要求其在實質上就條款中所涉概念、具體范圍及可能產生的法律后果，向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，以確保投保人在充分理解的基礎上作出真實意思表示。”

這一認定完全符合最大誠信原則的要求。保險公司不能僅憑加粗提示就認為已經盡到了義務，還必須就“既往癥”這一概念的具體含義、范圍及其法律后果向投保人作出解釋。由于某保險駐馬店公司未能提供證據證明其已履行該義務，該條款依法不產生效力。

四、法律知識點分析

知識點一：免責條款的識別與效力認定

（一）法律原理

《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”【3】

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’。”【4】

（二）法理分析

免責條款的識別，關鍵在于判斷該條款是否“免除或者減輕保險人責任”。如果條款的內容是排除或限制保險人的賠償責任，就應當認定為免責條款，無論其形式上是否被命名為“責任免除條款”或“特別約定”。

從立法目的看，將免責條款的識別標準從“形式”轉向“實質”，旨在防止保險人通過改變條款名稱來規避說明義務。保險人不能通過將免責條款命名為“特別約定”或“特約內容”來逃避其法定的提示和說明義務。

（三）經濟分析

從經濟學視角看，免責條款的實質識別標準能夠降低投保人的信息搜尋成本。投保人作為非專業人士，難以判斷哪些條款屬于免責條款。如果允許保險人通過改變條款名稱來隱藏免責條款，將導致投保人無法準確評估風險，增加交易成本。

（四）交易原理

從交易原理看，免責條款的實質識別標準體現了“格式條款控制”原則。保險人作為格式條款的提供者，應當對條款的內容進行公平合理的設定。如果保險人試圖通過改變條款名稱來規避說明義務，應當受到司法審查。

（五）結合本案的分析

在本案中，某保險駐馬店公司主張，保險單特約條款“本保單承保的疾病責任不擴展既往癥”屬于“特別約定”，而非“免責條款”，因此無需履行明確說明義務。一審和二審法院均駁回了這一主張。

二審法院認定：“該條款雖載于‘特約內容’部分，形式上具有特別約定之外觀，但其實質內容系排除保險人對被保險人在投保前已患疾病及其相關風險的保險責任，明顯屬于減輕或免除保險人責任的條款。”

這一認定完全符合《保險法》第十七條第二款和《保險法司法解釋（二）》第九條的規定。無論條款的名稱是什么，只要其實質內容是免除或減輕保險人的責任，就應當認定為免責條款，保險人必須履行提示和明確說明義務。

知識點二：保險人提示與明確說明義務的履行標準

（一）法律原理

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”【5】

（二）法理分析

保險人的提示與明確說明義務，包括兩個層次：第一，形式上的“提示義務”，即通過加粗、加黑、特殊字體等方式讓投保人注意到該條款的存在；第二，實質上的“明確說明義務”，即對條款的概念、內容及其法律后果進行解釋，使投保人真正理解其含義。

從立法目的看，該義務旨在彌補投保人在信息獲取和理解能力上的不足。保險合同是典型的格式合同，條款由保險人單方擬定，內容專業、復雜。投保人作為非專業人士，往往難以理解條款的真實含義，尤其是免責條款。因此，法律課以保險人主動、清晰解釋的義務，以確保合同是在雙方真實意思表示一致的基礎上訂立的。

（三）經濟分析

從經濟學視角看，要求保險人履行提示說明義務，能夠有效降低交易成本和信息搜尋成本。保險人作為專業機構，其解釋成本遠低于投保人自行研究條款的成本。同時，這也能激勵保險人設計更清晰、公平的條款，減少因條款模糊引發的糾紛，從而提高保險市場的整體效率。

（四）交易原理

從交易原理看，保險人的提示說明義務是“合同正義”的體現。它要求合同提供方（保險人）在利用其優勢地位擬定條款時，必須對相對方（投保人）給予必要的關照和保護，確保合同內容的透明度和可理解性。

（五）結合本案的分析

在本案中，某保險駐馬店公司主張，其已通過加粗方式履行了提示義務。然而，二審法院認定，保險公司不僅需要履行提示義務，還需要履行明確說明義務。

二審法院查明：“涉案《投保單》投保人聲明欄內并無投保單位負責人或單位簽章，某保險駐馬店公司亦未能提交其他有效證據證明其已就‘既往癥’之概念、具體涵蓋范圍及不予賠付之后果向投保人作出過任何口頭或書面的解釋說明。”

因此，二審法院認定某保險駐馬店公司未盡到明確說明義務，該免責條款不產生效力。這一認定完全符合《保險法司法解釋（二）》第十一條的規定。

知識點三：“既往癥”條款的明確性要求

（一）法律原理

保險合同作為確定雙方權利義務的根本依據，其內容應具備明確性與確定性，此為契約公平與誠信原則的基本要求。如果合同條款約定不明，導致其外延模糊、范圍不清，應當由條款的提供方承擔不利后果。

（二）法理分析

“既往癥”條款的明確性要求，其法理基礎在于“合同確定性原則”。合同條款必須清晰、明確，使當事人能夠準確理解其權利義務。如果條款約定不明，將導致當事人無法準確評估風險，增加糾紛的可能性。

從立法目的看，要求合同條款具備明確性，旨在保護投保人的合理預期。投保人購買保險時，應當能夠準確知曉哪些情況屬于保障范圍，哪些情況屬于免責范圍。如果條款約定不明，投保人可能誤以為某些情況屬于保障范圍，從而產生錯誤預期。

（三）經濟分析

從經濟學視角看，合同條款的明確性能夠降低交易成本。如果條款約定不明，當事人需要花費大量時間和精力去解釋條款，增加交易成本。同時，明確性也能減少糾紛，降低訴訟成本。

（四）交易原理

從交易原理看，合同條款的明確性是“風險分配”的前提。只有條款明確，當事人才能準確評估風險，作出理性的交易決策。

（五）結合本案的分析

在本案中，保險合同及其條款并未對“既往癥”這一關鍵排除事項作出任何定義或解釋。二審法院指出：“‘既往癥’是否包含已臨床治愈的疾病、與本次所患重大疾病無直接因果關系的既往病史、或僅需存在某種癥狀體征而無明確診斷的情形等，均未予明確。”

某保險駐馬店公司主張按“常人理解”將“既往癥”解釋為“投保前所有病癥”。二審法院認為，此觀點“不僅失之寬泛，更可能將投保人于投保前所患如感冒、已痊愈之骨折等與被保險事故無關之輕微病癥亦納入免責范圍，此顯然超出合理預期，不適當地擴大了保險人的免責范圍，加重了投保人與被保險人的責任，也有違保險合同承保未來不確定風險之基本功能。”

因此，二審法院認定該條款約定不明，并將由此產生的不利后果歸于條款提供方即某保險駐馬店公司。

知識點四：保險責任與免責條款的區分

（一）法律原理

保險責任條款是約定保險人承擔賠償責任的范圍和條件的條款，而免責條款是約定保險人不承擔賠償責任的情形和條件的條款。二者的區分，關鍵在于條款的內容是“界定責任范圍”還是“排除責任”。

（二）法理分析

保險責任條款和免責條款的區分，其法理基礎在于“合同解釋原則”。保險責任條款是保險合同的核心內容，應當根據合同自由原則予以尊重。免責條款是對保險責任范圍的限制，應當受到更嚴格的審查。

從立法目的看，區分保險責任條款和免責條款，旨在防止保險人通過將免責條款偽裝成保險責任條款來規避說明義務。

（三）經濟分析

從經濟學視角看，區分保險責任條款和免責條款，能夠降低投保人的信息搜尋成本。投保人作為非專業人士，應當能夠通過閱讀保險責任條款來了解保障范圍，而不必擔心免責條款隱藏在保險責任條款中。

（四）交易原理

從交易原理看，區分保險責任條款和免責條款，體現了“風險分配”原則。保險責任條款是雙方約定的風險分配方案，免責條款是對該方案的例外和限制。

（五）結合本案的分析

在本案中，某保險駐馬店公司主張，趙某所患“冠心病”與投保前疾病屬同一種類，本次手術系“延續性治療”，因此不屬于保險責任范圍。這一主張混淆了“疾病”與“手術”的概念。

二審法院認定：“保險合同保障的標的是在保險期間內‘初次發生’的合同列明的疾病、狀態或手術，而非要求被保險人在投保前完全健康、無任何基礎病史。趙某此前雖有冠心病病史并接受過支架植入治療，但并未實施過合同所保障的‘冠狀動脈搭橋術’。本次在保險期間內初次實施的搭橋手術，正是合同約定的保障事項的具體發生。”

這一認定是正確的。保險合同約定的重度疾病保險金責任，包括33種疾病、疾病狀態或手術。其中，“冠狀動脈搭橋術”是一種手術，而非一種疾病。趙某在保險期間內初次實施了該手術，符合合同約定的理賠條件。某保險駐馬店公司將“疾病”與“手術”混為一談，其拒賠理由與合同約定本身相悖。

五、醫學原理分析

本案涉及的核心醫學問題是：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的治療方式及其與“冠狀動脈搭橋術”的關系。

根據現代醫學原理，冠心病的治療方式包括藥物治療、介入治療（如冠狀動脈支架植入術）和外科手術治療（如冠狀動脈搭橋術）。三種治療方式的適應癥不同：藥物治療適用于輕度冠心病；介入治療適用于中度冠心病；外科手術治療適用于重度冠心病，特別是多支血管嚴重狹窄或左主干病變。

冠狀動脈搭橋術（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）是一種外科手術，通過取用患者自身的血管（如大隱靜脈、乳內動脈等），在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條新的通道，使血液繞過狹窄部位，到達缺血的心肌。該手術需要切開心包，屬于開胸手術。

在本案中，趙某于2022年10月19日接受的是“冠狀動脈支架植入術”，這是一種介入治療，而非外科手術。2025年1月26日，趙某接受的是“冠狀動脈搭橋術”，這是一種外科手術。兩種治療方式完全不同，前者屬于介入治療，后者屬于開胸手術。因此，趙某在保險期間內初次實施的“冠狀動脈搭橋術”，屬于合同約定的保障事項。

六、法律原理背后的邏輯

（一）免責條款識別與效力認定的邏輯：實質重于形式

法律原理

免責條款識別與效力認定的核心邏輯，在于“實質重于形式”原則。保險人不能通過改變條款的名稱或位置來規避其法定的提示和說明義務。無論條款被命名為“責任免除條款”、“特別約定”還是“特約內容”，只要其實質內容是免除或減輕保險人的責任，就應當認定為免責條款。

法理分析

這一邏輯的法理基礎在于“目的解釋”原則。法律要求保險人履行提示和說明義務，目的是保護投保人的知情權和選擇權。如果允許保險人通過改變條款名稱來規避該義務，將導致立法目的落空。因此，法院在審查條款性質時，應當穿透條款的名稱和形式，直接審查其實質內容。

從立法目的看，該邏輯旨在防止保險人利用其優勢地位，通過技術性手段規避法定義務。保險人作為格式條款的提供者，應當承擔更嚴格的義務，確保條款的清晰、明確，并對條款的性質和內容進行如實說明。

經濟分析

從經濟學視角看，“實質重于形式”原則能夠降低交易成本。如果允許保險人通過改變條款名稱來隱藏免責條款，投保人將需要花費更多時間和精力去識別條款的真實性質，增加信息搜尋成本。同時，這也會激勵保險人設計更清晰、公平的條款，減少因條款模糊引發的糾紛。

從信息經濟學的角度看，保險人作為條款的擬定者，擁有信息優勢。如果允許其通過形式上的包裝來掩蓋免責條款的實質，將導致“逆向選擇”問題——投保人無法區分保險產品的優劣，只能按照平均風險定價，最終損害優質保險產品的市場競爭力。

交易原理

從交易原理看，“實質重于形式”原則體現了“公平交易”的要求。保險交易應當建立在雙方信息對稱的基礎上。如果保險人通過技術性手段隱藏免責條款，將導致投保人無法準確評估風險，作出理性的交易決策，損害交易公平。

從合同法原理看，該原則體現了“誠實信用”的要求。保險人在訂立合同時，應當以誠實信用的方式向投保人披露合同的重要條款，特別是免責條款。如果保險人通過改變條款名稱來規避該義務，將構成對誠實信用原則的違反。

結合本案的分析

在本案中，某保險駐馬店公司試圖將“既往癥不擴展”條款定性為“特別約定”，以規避明確說明義務。二審法院通過實質審查，認定該條款屬于免責條款，從而要求保險公司履行明確說明義務。這一做法完全符合“實質重于形式”的邏輯。

二審法院在判決中明確指出：“該條款雖載于‘特約內容’部分，形式上具有特別約定之外觀，但其實質內容系排除保險人對被保險人在投保前已患疾病及其相關風險的保險責任，明顯屬于減輕或免除保險人責任的條款。”

這一認定表明，法院沒有拘泥于條款的名稱，而是直接審查其實質內容。無論條款被命名為“特別約定”還是“特約內容”，只要其實質是免除或減輕保險人的責任，就應當認定為免責條款。這一做法既保護了投保人的知情權和選擇權，也維護了保險交易的公平性。

此外，從舉證責任的角度看，某保險駐馬店公司作為條款的提供者和主張者，應當承擔證明該條款不屬于免責條款的舉證責任。但其未能提供充分證據證明該條款的性質，應當承擔舉證不能的不利后果。二審法院的認定，完全符合舉證責任分配的基本原則。

（二）提示與明確說明義務履行標準的邏輯：形式與實質并重

法律原理

提示與明確說明義務履行標準的核心邏輯，在于“形式與實質并重”原則。保險人不僅需要在形式上通過加粗、加黑等方式引起投保人的注意，還需要在實質上就條款的概念、內容及其法律后果向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。

法理分析

這一邏輯的法理基礎在于“意思自治原則”。保險合同是雙方意思表示一致的產物，只有在投保人充分理解條款含義的基礎上，其意思表示才是真實的。如果投保人不理解條款的含義，其意思表示就可能存在瑕疵，合同的基礎就不牢固。

從立法目的看，該邏輯旨在彌補投保人在信息獲取和理解能力上的不足。保險合同是典型的格式合同，條款由保險人單方擬定，內容專業、復雜。投保人作為非專業人士，往往難以理解條款的真實含義，尤其是免責條款。因此，法律課以保險人主動、清晰解釋的義務，以確保合同是在雙方真實意思表示一致的基礎上訂立的。

經濟分析

從經濟學視角看，“形式與實質并重”原則能夠降低交易成本。保險人作為專業機構，其解釋成本遠低于投保人自行研究條款的成本。同時，這也能激勵保險人設計更清晰、公平的條款，減少因條款模糊引發的糾紛，從而提高保險市場的整體效率。

從行為經濟學的角度看，投保人作為“有限理性”的經濟主體，在信息過載的情況下，往往難以準確理解和評估復雜的合同條款。要求保險人履行明確的解釋說明義務，能夠幫助投保人克服認知局限，作出更理性的交易決策。

交易原理

從交易原理看，“形式與實質并重”原則體現了“合同正義”的要求。它要求合同提供方（保險人）在利用其優勢地位擬定條款時，必須對相對方（投保人）給予必要的關照和保護，確保合同內容的透明度和可理解性。

從程序正義的角度看，該原則要求保險合同的訂立過程必須是“公平的”。投保人不僅有權知道免責條款的存在，還有權理解其含義和后果。只有在程序公平的基礎上，合同的實體內容才能被認為是公平的。

結合本案的分析

在本案中，某保險駐馬店公司雖然通過加粗方式對“既往癥不擴展”條款進行了提示，但未能就“既往癥”的概念、范圍及其法律后果向投保人作出解釋說明。二審法院認定其未盡到明確說明義務，完全符合“形式與實質并重”的邏輯。

二審法院查明：“涉案《投保單》投保人聲明欄內并無投保單位負責人或單位簽章，某保險駐馬店公司亦未能提交其他有效證據證明其已就‘既往癥’之概念、具體涵蓋范圍及不予賠付之后果向投保人作出過任何口頭或書面的解釋說明。”

這一認定表明，法院不僅審查了形式上的提示義務（加粗），還審查了實質上的明確說明義務（解釋概念、范圍和法律后果）。由于某保險駐馬店公司未能提供證據證明其已履行實質上的明確說明義務，該條款依法不產生效力。這一做法既保護了投保人的知情權，也維護了保險交易的公平性。

此外，從證據規則的角度看，某保險駐馬店公司作為主張已履行說明義務的一方，應當承擔舉證責任。但其未能提供任何證據（如投保人簽章、電話錄音、書面說明等）證明其已履行該義務，應當承擔舉證不能的不利后果。

（三）“既往癥”條款明確性要求的邏輯：確定性是合同的基礎

法律原理

“既往癥”條款明確性要求的核心邏輯，在于“確定性是合同的基礎”原則。合同條款必須清晰、明確，使當事人能夠準確理解其權利義務。如果條款約定不明，將導致當事人無法準確評估風險，增加糾紛的可能性。

法理分析

這一邏輯的法理基礎在于“合同確定性原則”。合同條款必須清晰、明確，使當事人能夠準確理解其權利義務。如果條款約定不明，將導致當事人無法準確評估風險，增加糾紛的可能性。

從立法目的看，要求合同條款具備明確性，旨在保護投保人的合理預期。投保人購買保險時，應當能夠準確知曉哪些情況屬于保障范圍，哪些情況屬于免責范圍。如果條款約定不明，投保人可能誤以為某些情況屬于保障范圍，從而產生錯誤預期。

經濟分析

從經濟學視角看，合同條款的明確性能夠降低交易成本。如果條款約定不明，當事人需要花費大量時間和精力去解釋條款，增加交易成本。同時，明確性也能減少糾紛，降低訴訟成本。

從不確定性的角度看，保險合同的本質是“風險轉移”。如果條款約定不明，將導致當事人無法準確評估風險轉移的范圍和程度，使得風險轉移的效率大大降低。投保人可能因此支付了保費，但并未獲得預期的保障。

交易原理

從交易原理看，合同條款的明確性是“風險分配”的前提。只有條款明確，當事人才能準確評估風險，作出理性的交易決策。

從合同解釋的角度看，如果條款約定不明，法院應當適用“不利解釋原則”，作出不利于條款提供方的解釋。這一原則的設計，旨在激勵條款提供方確保條款的明確性和清晰度，從而減少糾紛的發生。

結合本案的分析

在本案中，“既往癥”條款未對“既往癥”的范圍作出任何定義或解釋，導致其外延模糊、范圍不清。二審法院認定該條款約定不明，并將由此產生的不利后果歸于條款提供方，完全符合“確定性是合同的基礎”的邏輯。

二審法院指出：“‘既往癥’是否包含已臨床治愈的疾病、與本次所患重大疾病無直接因果關系的既往病史、或僅需存在某種癥狀體征而無明確診斷的情形等，均未予明確。”

某保險駐馬店公司主張按“常人理解”將“既往癥”解釋為“投保前所有病癥”。二審法院認為，此觀點“不僅失之寬泛，更可能將投保人于投保前所患如感冒、已痊愈之骨折等與被保險事故無關之輕微病癥亦納入免責范圍，此顯然超出合理預期，不適當地擴大了保險人的免責范圍，加重了投保人與被保險人的責任，也有違保險合同承保未來不確定風險之基本功能。”

這一認定表明，法院沒有接受保險公司寬泛的解釋，而是要求條款本身必須清晰、明確。如果條款約定不明，應當由條款的提供方承擔不利后果。這一做法既保護了投保人的合理預期，也維護了保險合同的公平性。

此外，從比例原則的角度看，某保險駐馬店公司對“既往癥”的解釋過于寬泛，與其拒賠的目的不成比例。保險公司完全可以通過更精確的定義（如限定為“與本次保險事故有直接因果關系的既往癥”）來達到同樣的目的，而不必采取“一刀切”的方式將所有既往病史都排除在保障范圍之外。

（四）保險責任與免責條款區分的邏輯：保障范圍與排除范圍的界限

法律原理

保險責任與免責條款區分的核心邏輯，在于“保障范圍與排除范圍的界限”原則。保險責任條款界定的是保險人承擔賠償責任的范圍，免責條款界定的是保險人不承擔賠償責任的情形。二者的界限必須清晰，不能混淆。

法理分析

這一邏輯的法理基礎在于“合同解釋原則”。保險責任條款是保險合同的核心內容，應當根據合同自由原則予以尊重。免責條款是對保險責任范圍的限制，應當受到更嚴格的審查。

從立法目的看，區分保險責任條款和免責條款，旨在防止保險人通過將免責條款偽裝成保險責任條款來規避說明義務。如果允許保險人將免責條款混入保險責任條款，將導致投保人無法準確判斷哪些情況屬于保障范圍，哪些情況屬于排除范圍。

經濟分析

從經濟學視角看，區分保險責任條款和免責條款，能夠降低投保人的信息搜尋成本。投保人作為非專業人士，應當能夠通過閱讀保險責任條款來了解保障范圍，而不必擔心免責條款隱藏在保險責任條款中。

從信號理論的角度看，清晰的條款區分能夠向投保人傳遞“保險人誠信經營”的積極信號，有利于保險市場的健康發展。反之，模糊的條款區分則可能傳遞“保險人傾向于利用信息優勢牟利”的負面信號，損害保險市場的聲譽。

交易原理

從交易原理看，區分保險責任條款和免責條款，體現了“風險分配”原則。保險責任條款是雙方約定的風險分配方案，免責條款是對該方案的例外和限制。

從合同整體解釋的角度看，保險責任條款和免責條款應當協調一致，共同構成完整的風險分配方案。如果二者存在矛盾，應當優先適用保險責任條款，因為保險責任條款是合同的核心內容。

結合本案的分析

在本案中，某保險駐馬店公司試圖將“既往癥不擴展”條款定性為保險責任條款，認為其是對保險責任范圍的界定。二審法院通過實質審查，認定該條款屬于免責條款，從而要求保險公司履行明確說明義務。這一做法完全符合“保障范圍與排除范圍的界限”的邏輯。

二審法院認定：“保險合同保障的標的是在保險期間內‘初次發生’的合同列明的疾病、狀態或手術，而非要求被保險人在投保前完全健康、無任何基礎病史。趙某此前雖有冠心病病史并接受過支架植入治療，但并未實施過合同所保障的‘冠狀動脈搭橋術’。本次在保險期間內初次實施的搭橋手術，正是合同約定的保障事項的具體發生。”

這一認定表明，法院嚴格區分了保險責任條款和免責條款。保險責任條款界定的是保障范圍，免責條款界定的是排除范圍。某保險駐馬店公司將“既往癥不擴展”條款定性為保險責任條款，試圖規避說明義務，但法院通過實質審查，認定該條款屬于免責條款，從而要求保險公司履行明確說明義務。這一做法既保護了投保人的知情權，也維護了保險交易的公平性。

此外，從合同整體解釋的角度看，保險合同明確將“冠狀動脈搭橋術”列為重度疾病保險金責任之一，同時規定“既往癥不擴展”。如果按照某保險駐馬店公司的解釋，趙某因為有過冠心病病史，就永遠無法獲得“冠狀動脈搭橋術”的保障，這實際上等于將該保險責任條款架空。從合同整體解釋角度看，這種解釋顯然是不合理的。

引用觀點備注

【1】《中華人民共和國保險法》第五條，來源：15、保險糾紛 2024.pdf。該條確立了保險活動應當遵循誠實信用原則。

【2】樊啟榮：《保險法》，北京大學出版社。該觀點指出“最大誠信原則是保險法的‘帝王原則’，其功能在于彌補保險合同雙方信息不對稱的天然缺陷”。

【3】《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，來源：15、保險糾紛 2024.pdf。該條確立了保險人對免責條款的“提示+明確說明”雙重義務。

【4】《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款，來源：最高人民法院民法典合同編通則司法解釋理解與適用.pdf。該條將“比例賠付或者給付”認定為“免除保險人責任的條款”。

【5】《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條，來源：最高人民法院民法典合同編通則司法解釋理解與適用.pdf。該條明確了保險人提示與明確說明義務的履行標準。