超40萬(wàn)定點(diǎn)零售藥店面臨轉(zhuǎn)型？嚴(yán)管醫(yī)保卡刷卡亂象，醫(yī)保支付白名單即將全覆蓋

本文來(lái)源：時(shí)代周報(bào) 作者：林昀肖

5月19日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用監(jiān)督管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。其中強(qiáng)調(diào)，要始終堅(jiān)持“保基本”的功能定位，合理穩(wěn)妥、靈活有度規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用，防止將不屬于基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的不合理費(fèi)用納入支出范圍，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。

在醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題中，“醫(yī)保卡變購(gòu)物卡”是典型問(wèn)題，且屢禁不止。據(jù)新華社報(bào)道，今年4月，老百姓大藥房（603883.SH）、養(yǎng)天和等部分藥店被曝涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保資金。據(jù)醫(yī)保部門(mén)初步調(diào)查，涉事10家藥店存在串換、代刷卡結(jié)算等違約違規(guī)問(wèn)題。

5月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文稱(chēng)，其近日針對(duì)湖南懷化、邵陽(yáng)、衡陽(yáng)、株洲及河南鄭州等地定點(diǎn)零售藥店將化妝品等商品串換為藥品或診療項(xiàng)目違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查，并約談老百姓、養(yǎng)天和、益豐藥房（603939.SH）、河南張仲景等連鎖藥房股份有限公司有關(guān)負(fù)責(zé)人。

針對(duì)上述問(wèn)題，《通知》提出，建立定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付白名單制度。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，商財(cái)政等部門(mén)進(jìn)一步研究規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍管理。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)原則上要于2026年9月底前出臺(tái)全省統(tǒng)一的定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付白名單（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“白名單”）。

白名單內(nèi)的，個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付。列入白名單的，應(yīng)是經(jīng)藥監(jiān)部門(mén)正式批準(zhǔn)注冊(cè)或備案，可以在零售藥店銷(xiāo)售，并且與治療密切相關(guān)、醫(yī)療屬性強(qiáng)、價(jià)格適宜的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。

河南動(dòng)銷(xiāo)企業(yè)管理咨詢有限公司總經(jīng)理鄭佩在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)指出，白名單制度落地后，超40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店將面臨更高的合規(guī)要求。

“未來(lái)藥店需轉(zhuǎn)向國(guó)家九部委《關(guān)于促進(jìn)藥品零售行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中倡導(dǎo)的‘健康驛站’模式，通過(guò)用藥咨詢、慢病管理、專(zhuān)業(yè)用藥指導(dǎo)等專(zhuān)業(yè)服務(wù)，以及社區(qū)義診、便民充電等社區(qū)化服務(wù)吸引客流，由‘靠刷卡引流’轉(zhuǎn)向‘靠專(zhuān)業(yè)和服務(wù)取勝’。”鄭佩分析稱(chēng)。

圖片來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意

“醫(yī)保卡變購(gòu)物卡”屢禁不止

“醫(yī)保卡變購(gòu)物卡”是醫(yī)保藥品領(lǐng)域?qū)医恢沟倪`法違規(guī)問(wèn)題。

國(guó)家醫(yī)保局在今年5月對(duì)相關(guān)連鎖藥店的約談中指出，在各級(jí)醫(yī)保部門(mén)深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，連續(xù)兩年開(kāi)展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的高壓態(tài)勢(shì)下，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在同類(lèi)問(wèn)題被多次查處、曝光，醫(yī)保部門(mén)多次懇談約談、警示教育的背景下，被檢機(jī)構(gòu)仍然存在將化妝品等商品串換為藥品和診療項(xiàng)目、違反實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定套刷個(gè)賬資金、超量開(kāi)藥等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題。

鄭佩向時(shí)代周報(bào)記者指出，“醫(yī)保卡變購(gòu)物卡”的現(xiàn)象長(zhǎng)期存在于醫(yī)藥零售行業(yè)，在國(guó)家醫(yī)保局成立之前，對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶的監(jiān)管相對(duì)寬松，加之參保人普遍認(rèn)為個(gè)人賬戶資金歸自己所有、可自由使用，導(dǎo)致藥店和消費(fèi)者形成慣性操作。

同時(shí)，藥店為擴(kuò)大銷(xiāo)售、增加利潤(rùn)，主動(dòng)誘導(dǎo)或默許刷卡購(gòu)買(mǎi)日用品、保健品等非醫(yī)保商品；消費(fèi)者則希望盤(pán)活賬戶余額，減少現(xiàn)金支出。

針對(duì)“醫(yī)保卡變購(gòu)物卡”問(wèn)題，《通知》提出，要建立定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付白名單制度。

具體而言，根據(jù)《通知》，原則上，可以在零售藥店銷(xiāo)售的國(guó)藥準(zhǔn)字H（Z、S）、國(guó)藥準(zhǔn)字H（Z、S）C、國(guó)藥準(zhǔn)字H（Z、S）J、國(guó)藥準(zhǔn)字C批文藥品、中藥飲片等藥品，體溫計(jì)、血壓計(jì)、血糖檢測(cè)儀、康復(fù)輔助器械等醫(yī)療器械，醫(yī)用口罩、棉簽（棉球）、紗布繃帶、創(chuàng)可貼、退熱貼等醫(yī)用耗材，病原檢測(cè)試劑、早孕試紙等體外診斷試劑，一次性末梢采血針、筆式注射器及針頭、碘伏帽、造口護(hù)理袋等長(zhǎng)期治療使用的器械耗材，可以納入白名單。

對(duì)于保健品、日常生活用品、家具潔具、家用電器等非醫(yī)療用品，牙膏牙刷牙線、面膜化妝品、隱形眼鏡、按摩設(shè)備、智能通訊計(jì)時(shí)設(shè)備以及用于體育健身、養(yǎng)生保健等生活功能為主、醫(yī)療附加值較低的器械耗材，不得納入白名單。

要堅(jiān)決防止將僅為適配醫(yī)保支付、無(wú)實(shí)際醫(yī)療價(jià)值或?qū)嶋H醫(yī)療價(jià)值較低的“馬甲產(chǎn)品”納入白名單。各地制定白名單時(shí)要充分聽(tīng)取行業(yè)主管部門(mén)以及定點(diǎn)零售藥店、參保人的意見(jiàn)并根據(jù)群眾需求和醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整。

倒逼藥店轉(zhuǎn)型升級(jí)

白名單制度的落地或?qū)?duì)治理“醫(yī)保卡變購(gòu)物卡”亂象產(chǎn)生積極影響。鄭佩指出，首先，是明確支付邊界。過(guò)去各地監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不一，藥店常因不清楚哪些品類(lèi)可刷而“擦邊”操作，或?yàn)榉奖泐櫩捅粍?dòng)違規(guī)。白名單制度清晰列出醫(yī)保個(gè)人賬戶的支付范圍，使藥店有了明確的操作框架，在與顧客溝通時(shí)有據(jù)可依，能夠有效杜絕“撈偏門(mén)”和無(wú)意違規(guī)行為。

其次，是倒逼藥店轉(zhuǎn)型升級(jí)，推動(dòng)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。白名單將日用品、保健品等非醫(yī)保產(chǎn)品的刷卡路徑完全堵死，促使藥店放棄依賴醫(yī)保個(gè)賬“鉆空子”的盈利模式，加速向“去醫(yī)保化”的醫(yī)藥健康商超轉(zhuǎn)型。藥店將主動(dòng)豐富合法產(chǎn)品線、提升服務(wù)，并對(duì)顧客進(jìn)行醫(yī)保資金合理使用的教育。

“同時(shí)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)消除了過(guò)去‘規(guī)范者吃虧、違規(guī)者受益’的劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象，讓所有藥店在同一起跑線上拼產(chǎn)品、拼服務(wù)，有利于形成公平、健康的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。”鄭佩分析稱(chēng)。

在建立“白名單”的同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局也在多方面加強(qiáng)監(jiān)管，推動(dòng)“白名單”制度的落地。

在加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理方面，《通知》指出，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理，嚴(yán)格分類(lèi)分區(qū)管理，并設(shè)置清晰統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)識(shí)；嚴(yán)禁定點(diǎn)零售藥店通過(guò)誘導(dǎo)消費(fèi)、夸大宣傳等方式，誘導(dǎo)參保人員使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)白名單之外的產(chǎn)品；嚴(yán)禁定點(diǎn)零售藥店對(duì)醫(yī)保參保人員使用個(gè)人賬戶支付時(shí)實(shí)行不公平、歧視性價(jià)格，以高于非醫(yī)保患者的價(jià)格銷(xiāo)售。

在強(qiáng)化醫(yī)保賦碼管理方面，根據(jù)《通知》，醫(yī)保部門(mén)進(jìn)一步加強(qiáng)賦碼信息校驗(yàn)，對(duì)實(shí)物與醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)中填報(bào)的注冊(cè)備案信息不一致的產(chǎn)品、通過(guò)偽造注冊(cè)備案信息獲取醫(yī)保編碼的產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)一例、清理一例，立即停用相關(guān)產(chǎn)品的醫(yī)保編碼。

在加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管中，《通知》強(qiáng)調(diào)，綜合運(yùn)用飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、日常檢查等方式，結(jié)合視頻監(jiān)控、醫(yī)保大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段篩查分析，聚焦重點(diǎn)違規(guī)行為，加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用監(jiān)管。重點(diǎn)查處個(gè)人賬戶支付生活用品等白名單之外的產(chǎn)品，以及空刷套刷、倒賣(mài)串換、偽造處方，或通過(guò)虛假宣傳、誘導(dǎo)消費(fèi)、沖頂消費(fèi)等方式違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

《通知》的落地也對(duì)零售藥店合規(guī)層面提出更高要求，鄭佩指出，首先是要強(qiáng)化內(nèi)部組織與培訓(xùn)，藥店普遍需設(shè)立合規(guī)部門(mén)，對(duì)店長(zhǎng)、店員進(jìn)行商品管理培訓(xùn)，嚴(yán)格依據(jù)白名單區(qū)分醫(yī)保內(nèi)/外產(chǎn)品，嚴(yán)禁串換、套刷等行為。

其次，是規(guī)范營(yíng)銷(xiāo)行為，禁止買(mǎi)贈(zèng)、送禮品等促銷(xiāo)活動(dòng)，杜絕虛假宣傳和誘導(dǎo)消費(fèi)，不得通過(guò)個(gè)人賬戶盜刷非目錄產(chǎn)品；同時(shí)，也要主動(dòng)擁抱監(jiān)管，配合醫(yī)保部門(mén)飛行檢查，爭(zhēng)取成為合規(guī)正面典型。

鄭佩認(rèn)為，總體而言，《通知》的落地將推動(dòng)行業(yè)從粗放、弱監(jiān)管、利潤(rùn)優(yōu)先轉(zhuǎn)向強(qiáng)監(jiān)管、合規(guī)優(yōu)先，定點(diǎn)零售藥店將走向?qū)I(yè)化、合規(guī)化、服務(wù)化的高質(zhì)量發(fā)展道路。