藥品誘發(fā)的“不受控制”的錐體外系反應(yīng)

十五歲的蘭蘭因感冒發(fā)熱，伴隨惡心、嘔吐癥狀就醫(yī)，經(jīng)過口服、注射用藥對癥治療后不適癥狀緩解，次日返校上課。

在午自習(xí)期間突發(fā)異常癥狀：舌頭不自主上卷、強(qiáng)迫性張口、斜頸、臉部肌肉緊張，情況緊急

家人立即帶其再次就醫(yī)，詳細(xì)告知此前用藥史，通過核查用藥處方，引發(fā)這一突發(fā)狀況的“元兇”被找到——鹽酸甲氧氯普胺注射液，臨床應(yīng)用廣泛的低價(jià)鎮(zhèn)吐藥，可用于各種病因?qū)е碌膼盒摹I吐治療，而蘭蘭出現(xiàn)的一些異常表現(xiàn)正是該藥誘發(fā)的錐體外系反應(yīng)。

后續(xù)，醫(yī)生給蘭蘭肌內(nèi)注射了一種藥物，20~30分鐘后，上述急性不適癥狀快速消退。

認(rèn)識“錐體外系”

—— 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的總調(diào)度

錐體外系為人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重要組成部分，與下達(dá)精細(xì)運(yùn)動(dòng)指令的錐體系共同協(xié)調(diào)肌肉張力、維持體態(tài)姿勢、控制隨意運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性。

黑質(zhì)——紋狀體神經(jīng)通路是錐體外系的調(diào)控核心，抑制性遞質(zhì)多巴胺與興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿保持著微妙的動(dòng)態(tài)平衡，共同維持著正常的肌張力和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。

當(dāng)藥物或其它因素打破這種平衡，錐體外系反應(yīng)便隨之而來，其中抗精神病藥引發(fā)的藥源性錐體外系反應(yīng)最為常見。

錐體外系反應(yīng)

——運(yùn)動(dòng)平衡被打破后的反應(yīng)

表1錐體外系反應(yīng)四種臨床類型

類型

發(fā)生時(shí)間

典型表現(xiàn)

急性肌張力障礙

用藥后數(shù)小時(shí)~2天

眼上翻、習(xí)慣性斜頸、張口困難、無故伸舌、面部扭曲

靜坐不能

用藥后1~2周

內(nèi)心煩躁、坐立不安、反復(fù)徘徊、原地踏步

類帕金森綜合征

用藥后1~2個(gè)月

靜止震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、面容呆板、口角流涎

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

用藥后數(shù)月~數(shù)年后

口-舌-頰三聯(lián)征、無食物不自主吸吮、舔舌、咀嚼

不止抗精神病藥

—— 這些藥物也會誘發(fā)：

抗精神病藥

第一代典型抗精神病藥：氯丙嗪、氟哌啶醇，三氟拉嗪等（風(fēng)險(xiǎn)較高）。

第二代非典型抗精神病藥：利培酮（風(fēng)險(xiǎn)居中，高劑量時(shí)易出現(xiàn)）；氯氮平、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平（風(fēng)險(xiǎn)較低）。

胃腸動(dòng)力藥

甲氧氯普胺（臨床最常見）、多潘立酮（大劑量或長期使用時(shí)）。

抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、文拉法辛（劑量偏高或聯(lián)合用藥時(shí)）。

其他類

鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪、桂利嗪；

降壓藥：利血平、甲基多巴；

抗菌藥物：氟喹諾酮類、甲硝唑；

H2受體阻斷藥：西咪替丁。

導(dǎo)致蘭蘭出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)的鹽酸甲氧氯普胺注射液，通過拮抗多巴胺受體，使膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢，導(dǎo)致錐體外系控制的肌力和肌緊張度失控，從而出現(xiàn)斜頸、舌根發(fā)硬、共濟(jì)失調(diào)、眼球斜視或凝視等典型表現(xiàn)。文獻(xiàn)分析顯示：兒童在病例中占比較多，可能與其肝腎功能及血腦屏障不健全，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善有關(guān)，用藥時(shí)需高度警惕。

科學(xué)處理錐體外系反應(yīng)

分型而治，對因干預(yù)

急性肌張力障礙

需緊急處理，肌注抗膽堿能藥物（如東莨菪堿0.3mg），蘭蘭的不良反應(yīng)即采用此方案。

類帕金森綜合征

口服抗膽堿能藥物（如苯海索2~4mg，每日2~3次）。

靜坐不能

優(yōu)先方案是減量或更換錐體外系反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，或短期使用苯二氮卓類或β受體阻斷劑等輔助藥物。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

避免使用抗膽堿能藥物加重癥狀，可使用氘丁苯那嗪（6mg，每日2次）。

輕度反應(yīng)若可耐受、不影響生活，可不特殊處理；癥狀較重者（如面容呆板、心神不寧、慌張步態(tài)）需在醫(yī)生指導(dǎo)下對癥干預(yù)。若在使用抗精神病藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)（如生活不能自理、吞咽困難、反復(fù)發(fā)作的急性肌張力障礙），應(yīng)及時(shí)聯(lián)系精神科醫(yī)師，評估藥物減量或調(diào)整的利弊，優(yōu)化治療方案。

藥師溫馨提示

錐體外系反應(yīng)可防可治，防勝于治，在使用風(fēng)險(xiǎn)較高藥物時(shí)，應(yīng)遵循最低有效劑量、緩慢加藥原則，避免不必要的聯(lián)合用藥。時(shí)間規(guī)律是診斷鑒別不良反應(yīng)類型的“鑰匙”；換藥不等于停藥，在使用處方藥物時(shí)須與醫(yī)生、藥師充分溝通交流，切勿擅自調(diào)整劑量。

通過規(guī)范用藥、早期識別、及時(shí)干預(yù)，可顯著降低錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率與危害，保障患者用藥安全。

作者：南開大學(xué)醫(yī)院藥劑科 主管藥師 劉靜

審稿專家：南開大學(xué)醫(yī)院 副主任藥師 吳蘭紅