多年醫(yī)改為什么總是觸及不了根本

在醫(yī)療行業(yè)工作多年之后，我對(duì)這一領(lǐng)域的運(yùn)行邏輯有了比較切身的體會(huì)。如今雖然已經(jīng)離開(kāi)了這個(gè)行業(yè)，但回想起來(lái)，仍然覺(jué)得有一些值得梳理和思考的地方。

離開(kāi)之后，感覺(jué)生活輕松了不少，這并不是說(shuō)醫(yī)療行業(yè)本身有多沉重，而是其中長(zhǎng)期存在的一些結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，讓人很難保持樂(lè)觀。

現(xiàn)在能夠以旁觀者的身份去看待這些現(xiàn)象，反而更清楚了一些。

醫(yī)療改革已經(jīng)推進(jìn)了很多年，各項(xiàng)政策不斷出臺(tái)，投入也在持續(xù)增加，但從實(shí)際效果來(lái)看，很多深層次的問(wèn)題并沒(méi)有得到真正解決。

為什么改革總是難以觸及根本？

根據(jù)我的觀察，主要有以下幾個(gè)方面的原因。
首先是利益格局比較復(fù)雜，牽一發(fā)而動(dòng)全身。在醫(yī)院、藥品和醫(yī)療器械供應(yīng)商、流通環(huán)節(jié)以及部分管理者之間，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，已經(jīng)形成了一種相對(duì)穩(wěn)固的利益共同體。醫(yī)院需要通過(guò)提供服務(wù)獲得收入，藥械商追求市場(chǎng)份額和利潤(rùn)，流通環(huán)節(jié)有加價(jià)空間，而部分管理者的考核和收入也與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況掛鉤。在這樣的結(jié)構(gòu)下，任何試圖改變利益分配方式的改革，都會(huì)遇到比較大的阻力。改革者不是不知道問(wèn)題在哪里，而是很難在不觸動(dòng)這些既得利益的前提下推動(dòng)實(shí)質(zhì)性變化。
其次是財(cái)政投入與公立醫(yī)院公益性的要求之間還不夠匹配。公立醫(yī)院本應(yīng)體現(xiàn)公益性，以較低的成本為公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)。但實(shí)際情況是，大部分公立醫(yī)院仍然需要靠自身創(chuàng)收來(lái)維持運(yùn)轉(zhuǎn)，包括人員工資、設(shè)備購(gòu)置、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。如果要真正回歸公益定位，就需要政府大幅度提高財(cái)政投入，同時(shí)重構(gòu)醫(yī)生的薪酬體系，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到合理體現(xiàn)，而不依賴(lài)開(kāi)藥、檢查等創(chuàng)收手段。但這樣做短期內(nèi)成本很高，財(cái)政壓力大，而且會(huì)帶來(lái)一些陣痛，比如部分醫(yī)院可能面臨收入下降、人員調(diào)整等問(wèn)題。因此，很多地方選擇在現(xiàn)有框架內(nèi)小步調(diào)整，不敢輕易邁出這一步。
第三是技術(shù)手段和制度變革沒(méi)有同步推進(jìn)。近年來(lái)，醫(yī)保支付方式改革，比如按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)，以及藥品集中帶量采購(gòu)等措施，確實(shí)在一定程度上控制了費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。但這些本質(zhì)上都是技術(shù)工具，如果不對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行根本性調(diào)整，那么這些工具的效果就會(huì)大打折扣。比如，即便藥品價(jià)格降下來(lái)了，醫(yī)院可能會(huì)在其他方面尋找收入來(lái)源；即便支付方式改了，醫(yī)生仍然有可能通過(guò)增加服務(wù)量來(lái)彌補(bǔ)收入損失。技術(shù)手段可以治標(biāo)，但很難治本。
最后是改革長(zhǎng)期存在路徑依賴(lài)，習(xí)慣于“小修小補(bǔ)”。過(guò)去很多年，醫(yī)療改革的思路往往是針對(duì)具體問(wèn)題出臺(tái)具體政策，比如控制藥占比、取消藥品加成等。這些措施有一定效果，但沒(méi)有觸及公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，也沒(méi)有真正打通醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個(gè)系統(tǒng)之間的協(xié)同。政策之間有時(shí)甚至相互矛盾，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生疲于應(yīng)對(duì)。之所以不敢動(dòng)存量、不敢打破既得利益，是因?yàn)閾?dān)心引發(fā)大的波動(dòng)，影響醫(yī)療系統(tǒng)的穩(wěn)定。但結(jié)果就是陷入了一種“越改越貴”的循環(huán)，群眾的感受是看病負(fù)擔(dān)沒(méi)有明顯減輕，而醫(yī)務(wù)人員的獲得感也不強(qiáng)。
總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)療改革之所以難以觸及根本，是因?yàn)闆](méi)有真正觸動(dòng)公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，沒(méi)有有效打通三醫(yī)協(xié)同的路徑，沒(méi)有完成財(cái)政投入和薪酬體系的重構(gòu)，也沒(méi)有打破固化多年的利益鏈條。

這些問(wèn)題的解決需要勇氣，也需要智慧，更需要長(zhǎng)期而堅(jiān)定的推進(jìn)。希望在不久的將來(lái)，能夠看到更加系統(tǒng)、更加深入的改革措施落地，讓醫(yī)療服務(wù)真正回歸公益本質(zhì)。