新規落地，患者迎“原研還是仿制”選擇題

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

5月1日，上海市醫保局一紙通知悄然落地，《關于優化第十一批國家組織集采藥品醫保支付協同的通知》（下稱《通知》）正式實施。這份文件字數不多，但其核心邏輯足以改寫中國醫保支付延續多年的游戲規則，引發業內廣泛關注。

根據《通知》，納入醫保目錄的第十一批集采藥品，原則上按通用名劃定醫保支付標準。參保人員選用售價高于支付標準的藥品時，標準以內部分由個人與醫保基金按規定比例分擔，超出標準的溢價部分需個人全額現金自負，并納入分類自負管理。

這背后是中國醫保支付體系長期存在的一大矛盾，集采大幅拉低藥品中標價格，卻受多重因素影響在一定程度上限制了患者用藥選擇。如今，上海試圖用一個市場化的方案來破題，打破傳統按比例報銷的模式，以集采中選價作為醫保定額支付基準，把用藥選擇權還給患者，但同時也讓患者為自己的選擇承擔相應的成本，醫保不再為高價藥的品牌溢價買單。

上海市衛生和健康發展研究中心金春林主任向21世紀經濟報道記者指出，這項制度創新的核心在于集采價格與醫保支付價的協同。上海首次用集采中選價，直接鎖定同通用名所有藥品的醫保支付天花板，意味著醫保作為戰略性購買方，不只在采購端以量換價，更在支付端實現以價定額。這也標志著醫保的價值購買，從過去單點、個案的談判，升級為制度化的基準定價機制，同時也破除了醫院用藥的顧慮，斬斷了灰色利益鏈條。

以集采價為基準

“以前隨到隨開的降脂藥，現在跑了四五家醫院都配不到原研產品”“孩子肺炎住院，醫生說只有國產阿奇霉素注射液，進口希舒美在公立醫院已基本少見”……

近些年，開不到原研藥的抱怨聲在媒體以及各大社交平臺此起彼伏，成為一種新的就醫焦慮。

資深醫改專家徐毓才向21世紀經濟報道記者表示，近年來醫院難買原研藥主要因為集采政策強調“以價換量”，而在價格競爭方面，原研藥不占優勢，這就導致在集采中原研藥本身中標的就比較少。而一旦沒有中標，受當前醫療機構用藥考核與醫保管理規則約束，原研藥不再被納入醫院常規優先配備目錄，逐步淡出公立醫院臨床使用場景。

市場更為關注的是DRG/DIP支付改革疊加醫保支付規則變化帶來的連鎖影響。以新一代口服升血小板藥物為例，一盒進口的馬來酸阿伐曲泊帕片（20mg×10片）售價在4000-5000元，而先施制藥同規格產品第十一批集采的價格不到40元。在以往醫保規則下，同通用名的原研藥與仿制藥執行統一報銷比例，再疊加醫保總額、DRG病種打包控費壓力，臨床端自然傾向選擇低價集采品種，高價原研用藥空間被持續壓縮。

4月，國務院辦公廳發布《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》，其中提出加強醫保支付標準與集中帶量采購中選價格的政策協同，對醫保目錄內納入集中帶量采購的同通用名藥品，以中選價格為基準確定醫保支付標準。此次《通知》的邏輯十分清晰，即同一個通用名的藥品，醫保報銷都以集采中選價為上限。具體變化分為兩類：

第一類為普通集采藥品，無論參保人選擇第十一批集采中選藥還是同通用名價格更高的非中選藥（價高藥），醫保統一按集采中選價作為報銷上限，超出部分全部由個人承擔。據相關媒體報道，常用藥品二甲雙胍恩格列凈片、普伐他汀鈉片等，同通用名原研與集采中選藥每盒價差普遍達數十元，而馬來酸阿伐曲泊帕片價差更大，溢價部分均需患者自理。

第二類為5種限適應癥報量的“價高藥”，分別為奧拉帕利口服常釋劑型、達格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達尼布口服常釋劑型。患者使用這些藥品的非中選高價版本時，若屬于基本藥物和醫保甲類支付的藥品，個人自負比例提高20%，其他藥品提高30%。

金春林表示，過去按比例報銷的模式下，患者使用高價進口藥，醫保基金要承擔遠超集采價的巨額報銷，實質上就形成了醫保基金對高價藥的一種隱性補貼或者說輸血。第十一批集采納入的55種藥品（其中49種為醫保目錄內藥品）在上海落地之后，醫保基金將徹底告別這種花冤枉錢的局面。

徐毓才認為，上海此次變革其實并不算嚴格意義上的創新。本來醫保推進集采，核心就是確定醫保支付標準。但在具體執行中，各級醫保慢慢把集采變成了確定藥品市場交易價格的方式，而且還配合了控制醫療機構使用藥品的政策。所以更準確講，新政更是醫保政策的一次回歸。

影響幾何？

《通知》并非單一報銷規則調整，而是搭配了一整套配套措施，形成醫療機構、基層藥店、基金監管協同發力的完整體系。

首先，新規明確鼓勵醫療機構優先采購并使用價格不高于醫保支付標準的藥品，同時明確規定不因使用此類藥品而核減相關病組的DRG/DIP支付標準及醫療機構總額預算指標。

對此，金春林表示，新政實施后，醫療機構使用價格合理的藥品，相關病種的DRG標準和預算總額指標不會因此被核減，合理用藥產生的醫保結余還能按規定留用。這就從根本上打消了醫院過去不敢用低價藥的顧慮，也不再有用高價藥去套取更多醫保報銷的動機，處方于是回歸到醫學和臨床的考量上來。

其次，在基層醫療端，新規明確支持基層機構在優先配備中選藥品的基礎上，結合實際臨床需求配備非中選藥品，并且不考核非中選藥品的比例。與此同時，基層醫療機構使用乙類藥品參甲支付，引導常見病、慢性病患者下沉社區就診。

此外，在監管層面，醫保部門建立動態監測機制，實時跟蹤藥品采購、使用、報銷數據，根據市場反饋隨時微調政策細節，保障改革平穩落地。

《通知》落地后，醫藥市場和民眾用藥習慣也將迎來變化，“單從價格和大家對原研藥的認知角度看，我估計在未來會在一定程度上形成有錢就用原研藥，沒錢就用仿制藥的用藥分層。”徐毓才表示，核心還是要看仿制藥的質量能不能跟得上原研藥，質量還是最主要的，如果能保證質量、保證療效，在公平競爭的過程中，大家自然會去選擇集采的仿制藥。這就需要報銷政策給醫療機構、給患者更多選擇權，這才是核心問題。

金春林表示，患者要學著從被動接受，轉向進行性價比就醫。在醫生建議下，根據自身的經濟狀況，理性選擇集采藥還是高價原研藥。同時觀念也必須轉變，要打破進口原研就等于絕對療效保障這種刻板印象，通過一致性評價的仿制藥，具備和原研藥等效的質量標準。對一些質量過關的藥品，可以用仿制藥。

藥企策略也隨之轉變，金春林表示，仿制藥企必須把營銷重點從單純的推銷、人脈，轉向從臨床端證明自己；原研藥企面對醫保支付定額這個價格錨，必須重塑市場策略，適當的時候就要調整價格才能保住原來的份額。除非品牌特別過硬，患者愿意用腳投票，否則也得盡快降價。

“所以，整個制藥行業必須接受一個新常態，真正能為其定價的，是臨床數據、藥品質量、患者獲益和全流程的質量可控，必須把更多資源投向創新研發，而不是單純的促銷。”金春林說。

不過，改革的另一面也值得追問：當醫保的支付杠桿持續向低價仿制藥傾斜，原研藥在中國公立醫院的市場空間或將進一步收窄。這是否會加速部分品種的退出，仍有待長期觀察。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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