美國臨床內分泌協會最新發布：2026年糖尿病綜合管理路徑

2026年4月，美國臨床內分泌協會(AACE)對2023年2型糖尿病（T2D）綜合管理路徑進行了更新，并使其與AACE相關臨床指南保持一致。

該管理路徑包含11個部分：(1)成人T2D管理原則；(2)糖尿病前期管理路徑；(3)糖尿病分類路徑（新增）；(4)動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險控制路徑：血脂異常；(5)ASCVD風險控制路徑：高血壓；(6)以并發癥與合并癥為核心的血糖控制路徑；(7)以血糖為中心的血糖控制路徑；(8)胰島素起始與劑量調整路徑；(9)T2D藥物治療；(10)肥胖藥物治療；(11)T2D成人患者疫苗接種。

小咖整理了其中新增的糖尿病分類路徑及血糖管理部分，需要原文的小伙伴可以點擊文末的“閱讀原文”進行下載。

原文鏈接：https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(26)00022-4/fulltext

糖尿病分類路徑

本路徑圖可用于新診斷的糖尿病患者，或診斷后的任何階段，以確保糖尿病的正確分類。具體步驟如下：

圖.糖尿病分類路徑

步驟1：依據診斷標準

糖尿病的診斷標準包括：空腹血糖（FPG）≥126mg/dL（>7mmol/L）、75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時≥200mg/dL（>11.1mmol/L）、糖化血紅蛋白（A1c）≥6.5%（≥48mmol/mol），或隨機血糖≥200mg/dL（>11.1mmol/L）伴高血糖癥狀（如多尿、多飲、體重減輕）。

若無高血糖癥狀，建議在同一時間進行其他檢查，或及時在另一時間進行相同/不同的檢查，以進行確認。若兩項檢查結果不一致，則可能需要額外的檢查進行驗證，建議重復初始出現異常的那項檢查。

步驟2：評估T2D

若符合糖尿病診斷標準，下一步需結合病史、體格檢查和實驗室結果，評估其是否為T2D。

支持診斷的病史因素包括：存在超重（BMI 25.0kg/m2–29.9kg/m2）或肥胖（BMI≥30.0kg/m2）、或有體重增加史。BMI界值應根據種族/民族背景確定，尤其對于亞裔成人，BMI≥23.0kg/m2（超重）和≥25.0kg/m2（肥胖）可能更準確反映心血管代謝風險。但不能僅依賴超重/肥胖來確診T2D。其他支持T2D的因素包括：個人妊娠期糖尿病史、T2D家族史，以及符合胰島素抵抗的體格檢查結果（如黑棘皮癥）。

步驟3：是否懷疑其他類型糖尿病？

不符合T2D特征的患者，應進一步評估其他類型糖尿病。

已診斷為T2D的成人患者，若堅持最佳非胰島素藥物治療血糖仍控制不佳，或快速進展為外源性胰島素依賴（診斷后<3年），可能需要評估其他糖尿病類型或病因。

需考慮的情況包括：使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）后易發生酮癥、處于胰島素抵抗譜兩端（每日胰島素總劑量<0.5u/kg或>2u/kg），以及二甲雙胍或胰島素促泌劑治療后缺乏預期臨床效果。

步驟4：評估1型糖尿病（T1D）

一個常見的誤區是T1D誤診僅發生于兒童。但實際上很大比例的T1D患者是在成年期確診的，其中37%的診斷年齡超過30歲。而且，多數新發病例出現在成人中。

所以臨床醫生需對存在相關風險因素或臨床線索的患者應保持高度懷疑并及時評估。家族史、體型瘦削且無胰島素抵抗體征、糖尿病酮癥酸中毒病史等情況均提示需對患者進行T1D評估。

評估應行實驗室檢測，檢查T1D自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體（GAD65orGADA）、胰島素瘤抗原-2抗體、鋅轉運蛋白8抗體（Ab）和胰島素自身抗體。此外，還可以檢測隨機、空腹或餐后C肽。

步驟5：評估其他類型糖尿病

當患者病史或體格檢查提示可能存在T1D和T2D之外的其他類型糖尿病時，應轉診至內分泌科進一步評估。

糖尿病可繼發于庫欣綜合征和肢端肥大癥。

輕度皮質醇增多癥患者可能不出現典型庫欣體征，而以代謝問題為主要表現，比如高血糖。

胰腺疾病患者可能發生特殊類型的糖尿病。這種糖尿病會被稱為3C型、胰腺性或胰源性糖尿病。此類胰腺疾病包括胰腺癌、胰腺切除術、慢性胰腺炎、囊性纖維化和血色病。

此外，還有成人發病型糖尿病（MODY），藥物性糖尿病、免疫檢查點抑制劑相關自身免疫性糖尿病等，均需仔細甄別。

以并發癥與合并癥為核心的血糖控制路徑

圖.以并發癥與合并癥為核心的血糖控制路徑

每種降糖藥物對全因死亡率、主要不良心血管事件（MACE）、心血管死亡、慢性腎臟疾病（CKD）、心衰住院以及致死性和非致死性卒中均具有不同的影響。基于對改善結局的臨床試驗證據的理解，T2D的治療模式已發生根本轉變，從過去單純以血糖為中心的治療策略，轉向優先考慮每位患者的風險因素、并發癥及合并癥，從而實現個體化降糖治療。

心衰

SGLT2i已成為心衰治療的基石，憑借堅實的臨床試驗證據，其在射血分數降低的心衰（HFrEF）治療中獲得指南I類推薦。對于T2D成人患者，無論是否合并ASCVD，SGLT2i治療均能顯著降低心衰住院或心血管死亡風險約20%-25%，并可改善心衰患者的心衰相關癥狀，且不受左心室射血分數、基礎降糖治療或心衰治療的影響。

一項Meta分析顯示，與安慰劑相比，使用SGLT2i可使心衰住院風險降低32%，心血管死亡風險降低15%。對于合并心衰的T2D成人患者，無論其血糖控制目標或其他降糖治療如何，均應推薦使用具有明確心衰獲益的SGLT2i作為一線治療，如達格列凈/恩格列凈。

基于現有數據，胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1RAs可能在肥胖相關射血分數保留的心衰（HFpEF）中具有獲益，但缺乏HFrEF獲益的有力證據；因此，對于合并HFrEF的T2D患者，推薦SGLT2i作為一線治療。

某些降糖藥物已被證實可能帶來風險，在心衰患者中應避免使用。如二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）沙格列汀、阿格列汀、噻唑烷二酮類藥物等。

CKD

SGLT2i在減少不良腎臟結局方面獲益的證據確鑿，可將復合終點事件風險降低約38%，各試驗中，復合終點通常包括估算腎小球濾過率（eGFR）或肌酐的惡化、終末期腎病（需要/不需腎臟替代治療或移植）、腎臟死亡、或心血管死亡。對于T2D患者，推薦使用具有明確獲益的SGLT2i作為基礎治療，如卡格列凈、恩格列凈、達格列凈，以延緩糖尿病相關腎臟疾病的進展并降低心血管疾病風險。與以CKD獲益為目的相比，以降糖目的起始或使用SGLT2i的eGFR閾值更高，因為eGFR較低時SGLT2i降糖效果會減弱。

不斷有新證據支持SGLT2i與非奈利酮的聯合使用。對于合并2型糖尿病的CKD患者，若eGFR≥25mL/min/1.73m2且尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g，推薦使用非奈利酮以降低eGFR下降、終末期腎病、心血管死亡、非致死性心梗和因心衰住院的風險。這些適應癥是基于FIGARO-DKD和FIDELIO-DKD試驗中心腎復合結局改善的結果。為期180天的2期CONFIDENCE試驗顯示，非奈利酮聯合恩格列凈降低UACR的效果顯著優于任一單藥治療。

GLP-1RA同樣可作為延緩蛋白尿進展、減少eGFR下降及降低ASCVD風險的選擇，適用于eGFR降至15mL/min/1.73m2的T2D合并CKD患者。

ASCVD

基于GLP-1RA的三種療法，利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽，已在隨機對照試驗中被證明可顯著降低ASCVD高風險人群的復合3 point MACE風險（非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡）。一項2025年對GLP-1RA心血管結局試驗的Meta分析發現，無論是否已確診ASCVD、A1c水平、背景降糖治療方案如何，GLP-1RA可使MACE風險降低14%。另一項Meta分析報告其MACE風險降低21%（HR 0.79），且無論基線是否接受SGLT2i，效果均一致。這一觀察結果尤為重要，因為它意味著正在接受SGLT2i 治療的患者，仍可通過加用GLP-1RA獲得降低ASCVD風險的額外獲益。

DPP-4i的MACE影響相關隨機對照試驗、匯總分析和Meta分析反復證明，此類腸促胰素療法是安全的，但其療效呈中性。

SGLT2i已被明確證實可降低心衰住院風險并改善腎臟結局，但其在降低3 point MACE風險方面的獲益證據僅見于部分藥物，且與已證明有效的GLP-1RA相比影響較弱。在不同SGLT2i 試驗中，高風險一級預防人群的特征并不完全一致，但通常包括年齡≥55歲、白蛋白尿或蛋白尿、高血壓和左心室肥厚、左心室收縮或舒張功能障礙，和/或踝肱指數<0.9。

在合并ASCVD的T2D患者中，恩格列凈和卡格列凈均顯示可降低3 point MACE風險（均HR 0.86），而達格列凈的結果為中性（HR 0.93）。達格列凈和恩格列凈分別使心血管原因死亡風險顯著降低18%和38%，而卡格列凈的影響則不顯著。

對于已確診ASCVD或有ASCVD高風險的T2D成人患者，無論其A1c目標或其他降糖治療方案如何，均應啟動具有明確心血管獲益的GLP-1RA作為一線治療，如司美格魯肽、利拉魯肽、度拉糖肽。

對于已確診ASCVD的T2D患者，在考慮合并癥、潛在副作用和/或患者個人偏好的情況下，臨床醫生可啟動具有心血管獲益的SGLT2i作為GLP-1RA的替代方案，如卡格列凈、恩格列凈，以降低發生MACE的風險。

對于已確診ASCVD或有ASCVD高風險的T2D成人患者，使用SGLT2i可降低心衰住院風險，且該獲益不受背景降糖治療、心血管治療或血糖水平的影響，對于合并心衰和/或CKD的成人患者，SGLT2i應作為一線治療啟動。

卒中/短暫性腦缺血發作

一項NHANES研究顯示，糖尿病患者的卒中風險顯著增加，OR為28。在有ASCVD高風險的成人T2D患者中，度拉糖肽和司美格魯肽已被證明可分別將非致死性卒中風險顯著降低24%和39%。多項Meta分析表明，在有ASCVD史或有ASCVD高風險的T2D成人患者中，GLP-1RA將卒中風險降低15%-17%。對于已確診ASCVD或有ASCVD高風險的T2D患者，建議使用具有明確獲益的GLP-1RA以降低卒中風險。

關于GIP/GLP-1RA替爾泊肽，SURPASS-CVOT試驗顯示，在非致死性卒中方面，相較于度拉糖肽，替爾泊肽具有非劣效性（HR 0.91），考慮到REWIND試驗中，度拉糖肽可將卒中和非致死性卒中風險降低24%，這一結果值得關注。

糖尿病前期人群中，噻唑烷二酮類藥物吡格列酮或可降低其卒中復發和急性冠脈綜合征風險。有胰島素抵抗、糖尿病前期、T2D且有短暫性腦缺血發作/卒中史的患者，可考慮使用吡格列酮預防卒中復發。一項納入3項隨機對照試驗的Meta分析顯示，吡格列酮可使既往卒中患者的復發風險降低約32%，未來ASCVD事件的發生風險降低約25%。

兩項Meta分析顯示，匯總現有試驗數據后，SGLT2i對缺血性卒中風險無顯著影響，但可使出血性卒中的HR顯著降低約0.5。

以血糖為中心的血糖控制路徑

以血糖為中心的血糖控制路徑適用于未患以下疾病或無相關高風險的T2D患者：心衰、CKD、ASCVD、卒中/短暫性腦缺血發作、代謝功能障礙相關脂肪性肝病，以確定初始及聯合治療方案。"高風險"的定義應參考顯示特定降糖藥物獲益的臨床試驗的納入標準。

圖.以血糖為核心的血糖控制路徑

建議根據個體的具體臨床情況選擇初始藥物治療：

• 出現癥狀性高血糖、A1c>10%和/或血糖>300mg/dL，提示存在明顯的胰島素缺乏，應啟動基礎胰島素治療，以盡可能安全、迅速地降低血糖。部分嚴重高血糖成人可能需要同時起始餐時胰島素。根據臨床情況，可考慮聯合使用基礎胰島素與GLP-1RA或GIP/GLP-1RA，但GLP-1RA或GIP/GLP-1RA需要滴定，可能延遲血糖控制。嚴重高血糖成人患者慎用SGLT2i。

• 對于大多數人，若無禁忌癥（如eGFR<45mL/min/1.73m2），應起始二甲雙胍。

• 超重/肥胖且有減重目標的成人患者中，替爾泊肽或GLP-1RA是首選。SGLT2i治療減重幅度較小，通常為1-2kg，也有一些研究顯示可減重≤4%。

• 有低血糖病史、低血糖高風險、和/或存在低血糖嚴重并發癥風險的成人患者，應優先起始與低血糖風險低相關的藥物，包括GLP-1RA、SGLT2i、GIP/GLP-1RA、噻唑烷二酮類藥物或DPP-4i。

• 考慮到可及性和成本障礙，二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類藥物、磺脲類或格列奈類是更經濟的選擇。

• 在新診斷、未用藥的T2D成人患者中，前瞻性研究支持采用聯合治療作為起始方案，相較于傳統的階梯式治療，能更快實現血糖達標。

• 對于近期診斷、A1c達到7.5%的T2D個體，可考慮早期聯合治療，通常是二甲雙胍聯合另一種不引起低血糖的藥物，特別是GLP-1RA、SGLT2i或DPP-4i。

• 如果個體的A1c>9%或高于目標值>1.5%，可能需要起始兩種以上藥物。

• 不建議基于腸促胰島素的療法聯合使用，即DPP-4i聯合GLP-1RA或IP/GLP-1RA。

• 應將藥物滴定至最大耐受劑量以達到個體化A1c目標，并應及時考慮加用其他藥物以避免治療惰性。

參考文獻：EndocrPract.2026Apr;32(4):473-518.doi:10.1016/j.eprac.2026.01.006.