投保后查出癌癥，長城人壽拒賠 法院判保險公司支付6萬元保險金

湖北的談女士確診甲狀腺乳頭狀癌后，找長城人壽保險股份有限公司（以下簡稱“長城人壽”）申請理賠。長城人壽認(rèn)為，談女士此前患有甲狀腺結(jié)節(jié)，投保時未如實告知，因此拒賠保險金。協(xié)商無果，談女士將長城人壽訴至武漢市東西湖區(qū)人民法院。法院經(jīng)審理后認(rèn)定，長城人壽主張的口頭詢問無法證明其在投保時履行了詢問義務(wù)，判決保險合同繼續(xù)有效，保險公司需支付談女士輕度疾病保險金6萬元。近日，信號新聞獲悉，長城人壽已向當(dāng)事人支付了相應(yīng)保險金。

被保險人確診癌癥 保險公司以投保前未告知病史為由拒賠

2022年4月，高先生為妻子談女士在長城人壽投保了重大疾病保險及附加的投保人豁免保險費重大疾病保險D款等保險產(chǎn)品，該保險合同為終身保障，交費期為20年，基本保險金額為20萬元，年交主險保費為4060元。根據(jù)保險條款約定，如果被保險人經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷初次患本主險合同約定的輕度疾病，保險公司將按確診時本主險合同基本保險金額的30%給付一次輕度疾病保險。

2024年3月，談女士因甲狀腺結(jié)節(jié)就診，被診斷為甲狀腺乳頭狀癌，并于當(dāng)月接受手術(shù)。因該診斷結(jié)果符合保險合同約定的輕度疾病，談女士在出院后向長城人壽提出了理賠申請。長城人壽湖北分公司隨后委托某保險公估公司進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，談女士曾在2021年3月于醫(yī)院門診被確診患有甲狀腺結(jié)節(jié)。2024年4月，長城人壽據(jù)此向談女士發(fā)出《核保決定通知書》，認(rèn)為其在投保時未如實告知甲狀腺結(jié)節(jié)病史，故對因甲狀腺疾病及相關(guān)并發(fā)癥不承擔(dān)保險責(zé)任。隨后長城人壽湖北分公司正式作出三份《理賠決定通知書》，決定以未履行如實告知義務(wù)為由拒絕賠付，解除相關(guān)保險合同，并退還全額保費。

談女士不滿這一結(jié)果，將長城人壽及其湖北分公司起訴至武漢市東西湖區(qū)人民法院，要求支付輕度疾病保險金6萬元，并豁免自確診之日起的續(xù)期保費。

業(yè)務(wù)員口頭詢問缺乏證據(jù)支持 法院認(rèn)定保險公司未履行詢問義務(wù)

保險公司辯稱，投保人高先生未如實告知談女士在投保前已確診甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，違反了如實告知義務(wù)。保險公司表示，在投保過程中已通過電子投保書、投保提示書等方式明確詢問了被保險人的健康狀況，并對如實告知義務(wù)及相應(yīng)后果作了重點提示，投保人與被保險人均已簽字確認(rèn)。保險公司指出，甲狀腺結(jié)節(jié)屬于明確詢問內(nèi)容，而投保人未如實勾選，且該病史與本次發(fā)生的甲狀腺癌具有直接因果關(guān)系，足以影響其承保決定，故不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

談女士不認(rèn)可保險公司提交的投保文件，但承認(rèn)收到的合同附件內(nèi)容與保險公司提交的材料一致。她表示，投保是通過保險公司業(yè)務(wù)員在微信中發(fā)送鏈接完成，過程中包括掃臉和在線簽名。保險公司則說明，投保詢問通過內(nèi)部錄單系統(tǒng)App進行，由業(yè)務(wù)員登錄后協(xié)助客戶錄入信息，或與客戶面對面完成詢問，承認(rèn)本案中無相關(guān)錄像或回溯視頻。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條及相關(guān)司法解釋，投保人的如實告知義務(wù)以保險人的詢問為前提。本案中，保險公司僅憑其內(nèi)部系統(tǒng)生成的投保文件，不足以證明在訂立合同過程中就相關(guān)事項進行了實際詢問，其主張的業(yè)務(wù)員口頭詢問缺乏有效證據(jù)支持。因此，法院認(rèn)定保險公司未履行詢問義務(wù)，談女士不具備履行如實告知義務(wù)的前提條件，保險公司解除合同及拒賠的決定不能成立。此外，法院認(rèn)為，豁免保險費的請求主體應(yīng)為投保人，談女士作為被保險人，在該項訴訟中主體不適格。

最終，法院一審判決保險合同繼續(xù)有效，長城人壽應(yīng)在判決生效后十日內(nèi)向談女士支付輕度疾病保險金6萬元，同時駁回了談女士的其他訴訟請求。

近日，信號新聞聯(lián)系了談女士的訴訟代理律師所在的律所，該律所相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，一審判決后保險公司未提起上訴，并已向當(dāng)事人支付了相應(yīng)保險金。

來源：信號新聞