黃石通報10起違法違規(guī)案例

為深入貫徹醫(yī)保基金監(jiān)管“零容忍”要求，筑牢基金安全防線，我市聚焦定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保個人三大主體，通過大數(shù)據(jù)篩查、交叉檢查、日常檢查等方式，依法依規(guī)嚴肅查處了一批違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例。現(xiàn)將10起典型案例予以公開曝光。

案例一

黃石愛康醫(yī)院

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年5月，在日常監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)黃石愛康醫(yī)院存在過度檢查、過度診療、超標準收費、重復收費、分解項目收費、串換診療項目、超量開藥、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等問題。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，作如下處理：責令退回醫(yī)保基金損失679471.93元，處1.25倍罰款849339.91元；對相關(guān)責任人作醫(yī)保支付資格記分處理。

案例二

大冶市百姓診所

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年4月，在全市藥品追溯碼專項核查中，發(fā)現(xiàn)大冶市百姓診所存在超標準收費、進銷存不符等違規(guī)行為。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責任人，責令限期整改；退回醫(yī)保基金損失1129.13元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務。

案例三

美芽口腔診所

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，在全市醫(yī)保定點診所“雙隨機一公開”檢查中，發(fā)現(xiàn)下陸區(qū)美芽口腔診所存在重復收費、醫(yī)保管理不規(guī)范（無患者就診記錄、無處方、無門診病歷）等違規(guī)行為。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責任人，責令退回醫(yī)保基金損失16375.7元，處1.25倍罰款20469.63元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務。

案例四

瑞慈診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，在全市醫(yī)保定點診所“雙隨機一公開”檢查中，發(fā)現(xiàn)西塞山區(qū)瑞慈診所存在處方不規(guī)范、進銷存不符、涉嫌超范圍診療等問題。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：責令退回醫(yī)保基金損失24462.28元，支付違約金7338.68元；中止職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務6個月。

案例五

黃石好健康翰康大藥房有限公司

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

在2025年醫(yī)藥機構(gòu)年度考核中，發(fā)現(xiàn)陽新縣黃石好健康翰康大藥房部分庫存藥品追溯碼有異常銷售記錄，涉及云南白藥氣霧劑5盒、楓蓼腸胃康片2盒、肺力咳合劑10盒。2026年2月3日，現(xiàn)場檢查中查實該藥房67盒藥品追溯碼存在問題。其中，百蕊顆粒34盒、百令膠囊16盒，均在2025年10月至12月期間在河北省廊坊市被多次銷售。根據(jù)《湖北省醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責任人，責令限期整改；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和門診慢特病服務；對相關(guān)責任人作醫(yī)保支付資格記分處理，并將追溯碼問題線索移交市場監(jiān)管部門處理。

案例六

黃石好健康康瑞雙港大藥房

有限公司

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，在藥品追溯碼問題線索核查中，發(fā)現(xiàn)陽新縣黃石好健康康瑞雙港大藥房有限公司存在將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算、超醫(yī)保限定條件用藥、串換藥品、銷售醫(yī)保“回流藥”等違規(guī)問題。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：責令退回醫(yī)保基金損失7558.51元，對銷售醫(yī)保“回流藥”問題處3.5倍罰款102.62元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和門診慢特病服務。

案例七

湖北吳都藥業(yè)連鎖有限公司

黃石獨活大藥房

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

在2025年應用藥品追溯碼問題線索打擊藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項檢查中，發(fā)現(xiàn)黃石港區(qū)湖北吳都藥業(yè)連鎖有限公司黃石獨活大藥房存在將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算、超量開藥、追溯碼重復使用、執(zhí)業(yè)中藥師掛證等違規(guī)問題。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責任人，責令退回醫(yī)保基金損失4208.50元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務；對相關(guān)責任人作醫(yī)保支付資格記分處理。

案例八

湖北吳都藥業(yè)連鎖有限公司

黃石德眾堂大藥房

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

在2025年應用藥品追溯碼問題線索打擊藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項檢查中，發(fā)現(xiàn)開發(fā)區(qū)·鐵山區(qū)吳都藥業(yè)連鎖有限公司黃石德眾堂大藥房存在超量開藥、進銷存不符、追溯碼重復掃碼結(jié)算、將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)問題。該藥店在2024年還被查出存在串換藥品違規(guī)行為。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，作如下處理：約談相關(guān)責任人，責令退回醫(yī)保基金損失40625元；解除職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌及門診慢特病服務；對相關(guān)責任人作醫(yī)保支付資格記分處理。

案例九

參保人樂某

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2026年1月，根據(jù)藥品追溯碼疑點線索，查出慢性病患者樂某分別于2025年9月2日、10月5日在黃石某醫(yī)院開具4盒冠心丹參滴丸后，將其轉(zhuǎn)賣黃石某診所，獲利108元。鑒于樂某的行為屬于初次違法且后果輕微，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《參保人員違法問題處置參考指引》，收繳違法所得108元，并對其開展醫(yī)保法治教育，責成作出書面承諾。

案例十

參保人孫某

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2026年1月，根據(jù)藥品追溯碼疑點線索，查出慢性病患者孫某于2025年7月7日在黃石某醫(yī)院開具4盒鹽酸二甲雙胍片后，將其轉(zhuǎn)賣黃石某診所，獲利140元。鑒于孫某的行為屬于初次違法且后果輕微，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《參保人員違法問題處置參考指引》，收繳違法所得140元，并對其開展醫(yī)保法治教育，責成作出書面承諾。

醫(yī)保基金是群眾的

“看病錢”“救命錢”

任何觸碰紅線的行為都將依法嚴懲

廣大參保人要自覺遵守醫(yī)保法規(guī)

珍惜自身權(quán)益

定點醫(yī)藥機構(gòu)要堅守合規(guī)經(jīng)營底線

共同守護醫(yī)保基金安全

來源 丨黃石發(fā)布

主編 / 馮國棟 責編 / 肖姿芝