氣管腫瘤遇上冠心病，麻醉進退兩難？看這例如何破局

當(dāng)氣管腫瘤遇上嚴(yán)重冠心病，

氣管插管可能觸碰腫物導(dǎo)致脫落窒息，

保留自主呼吸又擔(dān)心心肌氧供需失衡。

進退之間，我們?nèi)绾纹凭郑?/p>

01

病例速覽

男,62歲,175cm/79kg,BMI 25.8kg/m2

概要：因咳嗽、咳痰發(fā)現(xiàn)氣管腫物1月余。

診斷:氣管中下段右前壁附壁結(jié)節(jié)（14×11mm）

心臟高危因素

? 高血壓病史20年；

? 冠心病病史12年：2014年、2021年共植入3枚支架，2025年8月（術(shù)前約8個月）行冠脈球囊擴張術(shù)；

? 冠脈CTA：第一對角支D1中度狹窄、左回旋支近段中度狹窄、第一鈍緣支OM1重度狹窄，左前降支中段及右冠脈中遠(yuǎn)段可見支架影；

? 術(shù)前抗凝方案：停用雙抗，改用吲哚布芬。

呼吸系統(tǒng)檢查

胸部CT:1.肺氣腫伴多發(fā)肺大泡；2.氣管中段腔內(nèi)結(jié)節(jié)（約14x11mm）。

肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙，小氣道功能障礙。

ABG:PaO?73.3mmHg,PaCO?40.1mmHg,FiO221%

氣道評估:患者無活動后氣促、無體位相關(guān)性呼吸困難，無咳痰、無咯血，插管條件可。

余檢驗、檢查結(jié)果無異常。

擬行麻醉:喉罩保留自主呼吸+跨術(shù)野插管+保留自主呼吸麻醉

擬行手術(shù):VATS氣管重建術(shù)

02

術(shù)前評估

核心矛盾一目了然

氣道風(fēng)險：氣管下段附壁腫物，如采用常規(guī)肺隔離措施（支氣管封堵器、左雙腔支氣管導(dǎo)管）易觸碰腫物 → 脫落、出血、窒息等風(fēng)險，如用喉罩通氣可完美避開氣道內(nèi)操作。

心臟風(fēng)險：多支冠脈病變（OM1重度狹窄）+ 多枚支架史，如采用保留自主呼吸麻醉時，一旦出現(xiàn)CO?嚴(yán)重蓄積、持續(xù)性低氧或嗆咳，易誘發(fā)心肌缺血。

經(jīng)團隊討論，決定實施分段麻醉，兼取兩種通氣方式之長，舍二者之弊。

03

麻醉過程

分段麻醉，步步為營

入室狀態(tài)

HR 71bpm，BP 135/80mmHg，SpO? 96%

區(qū)域阻滯

? T6-7硬膜外穿刺置管：注入2%利多卡因3ml試驗量

? 橈動脈穿刺：建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測

? 神經(jīng)阻滯：超聲引導(dǎo)下右側(cè)迷走神經(jīng)阻滯

麻醉誘導(dǎo)與氣道建立

? 麻醉誘導(dǎo):舒芬太尼10μg + 順式阿曲庫銨2mg + 依托咪酯12mg + 丙泊酚（TCI）1.5ug/ml

? 氣道工具：置入 4.0號可視雙腔喉罩，SIMV輔助通氣。

04

術(shù)中維持

“分段麻醉”的呼吸轉(zhuǎn)換

第一段 —— 氣管游離

通氣方式：喉罩保留自主呼吸

能避免氣道工具觸碰腫物并實現(xiàn)肺萎陷；患者自主呼吸維持良好，無嗆咳、無明顯縱膈擺動，VT 360ml，RR 12-18 bpm，SpO? 100%。

第二段 —— 氣道開放

通氣方式：跨術(shù)野氣管內(nèi)插管+經(jīng)喉罩置入加長導(dǎo)管控制通氣

保證氣道開放期間的氧供以及二氧化碳排出，利于呼吸監(jiān)測。

第三段 —— 氣管重建后

通氣方式：撤除加長單腔管，喉罩保留自主呼吸

吻合完成后，纖支鏡下吸除氣道內(nèi)血液及分泌物，確認(rèn)吻合口通暢。拔除氣管內(nèi)通氣工具，有利于患者麻醉復(fù)蘇期間更舒適、平穩(wěn)。

麻醉維持方案：右美托咪定 + 丙泊酚 + 瑞芬太尼，硬膜外間斷追加0.375%羅哌卡因。

復(fù)蘇與轉(zhuǎn)歸

帶管入復(fù)蘇室，拔管后生命體征平穩(wěn)：HR 69bpm，BP 129/80mmHg，SpO? 95%，VAS評分1分，入ICU，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)普通病房。

氣道管理的總體過程如下圖所示：

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關(guān)鍵決策和解析

1??為什么氣道開放前喉罩通氣，而不是經(jīng)口插管？

本例為胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中需實現(xiàn)肺萎陷。如選擇支氣管封堵器、雙腔支氣管導(dǎo)管或加長型單腔氣管導(dǎo)管進行肺隔離，不可避免觸及腫物，引起腫物脫落、出血、氣道梗阻的風(fēng)險。

使用喉罩可以避免氣道內(nèi)操作觸及腫物，杜絕脫落風(fēng)險，在保留自主呼吸的同時達到肺萎陷的效果。目前，隨著通氣工具的更新迭代，三代喉罩具備聲門可視和直接經(jīng)喉罩插管功能，使得氣道管理更加靈活。

2??為什么氣管游離階段保留自主呼吸？少給肌松不怕嗆咳嗎？

建立切口后，患者術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失形成開放性氣胸，隨著患者自主呼吸恢復(fù)，3-5min內(nèi)能實現(xiàn)良好的肺萎陷效果。該患者體型良好，在胸段硬膜外阻滯實現(xiàn)良好鎮(zhèn)痛的加持下，患者自主呼吸潮氣量350-400mL無明顯的縱膈擺動，患者分鐘通氣量達4L以上，可保證氧合且無明顯二氧化碳蓄積。并且氣管游離階段時間較短，全程監(jiān)測潮氣量和EtCO?，一旦出現(xiàn)CO?升高趨勢可立即輔助通氣。

少肌松 ≠ 嗆咳 —— 完善迷走神經(jīng)阻滯

咳嗽反射的傳入、傳出神經(jīng)主要是迷走神經(jīng)。本例術(shù)前行術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)阻滯，有效抑制咳嗽反射。

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