血脂異常如何管理？這十點(diǎn)你必須知道

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ACC 2026重磅發(fā)布：新版血脂管理指南十大要點(diǎn)，從“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”邁向“終身管理”

撰文丨橘子

時(shí)隔七年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合發(fā)布了《2026 ACC/AHA血脂異常管理指南》。在2026年ACC年會(huì)上，新版指南撰寫委員會(huì)聯(lián)合主席、約翰霍普金斯大學(xué)Roger S. Blumenthal教授以“Keeping it Simple: The Top 10 Things to Know”為題，系統(tǒng)解讀了新版指南的核心更新。從更早的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、更低的目標(biāo)值，到Lp(a)與冠脈鈣化（CAC）的正式寫入，新版指南不僅回應(yīng)了近年來(lái)五大非他汀類藥物的循證進(jìn)展，更強(qiáng)調(diào)了一個(gè)貫穿始終的理念：心血管疾病的預(yù)防，要從年輕時(shí)開始。

一、為何現(xiàn)在更新？新證據(jù)與新工具驅(qū)動(dòng)變革

Blumenthal教授開篇即點(diǎn)明了本次指南更新的三大驅(qū)動(dòng)力：距離上一版指南發(fā)布已有七年，期間五大非他汀類藥物相繼問(wèn)世并積累了臨床證據(jù)；Bempedoic acid的大型心血管結(jié)局研究填補(bǔ)了重要空白；而由Donald Lloyd-Jones教授領(lǐng)銜開發(fā)的全新風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，則為個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了更精準(zhǔn)的工具。

正是在這一背景下，新版指南不再局限于“十年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，而是將目光投向患者的終身暴露風(fēng)險(xiǎn)。

二、十條建議有哪些？

1.

更早評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，以降低LDL的終身暴露風(fēng)險(xiǎn)

新版指南十大要點(diǎn)的第一條，便是“更早評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，以降低LDL的終身暴露”。Blumenthal教授強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生應(yīng)像測(cè)量血壓、血糖一樣，常規(guī)進(jìn)行血脂檢測(cè)。他特別推薦在9歲左右進(jìn)行一次血脂篩查，以識(shí)別家族性高膽固醇血癥（FH）或其他遺傳性血脂異常。

圖1：盡早評(píng)估：降低低密度脂蛋白膽固醇的終身暴露量

這一建議的背后，是來(lái)自Framingham后代研究的強(qiáng)有力數(shù)據(jù)。研究顯示，若個(gè)體在53歲之前，高脂血癥（非HDL-C>160mg/dL或LDL-C>130mg/dL）的累計(jì)暴露年限為零，其未來(lái)15年的心血管風(fēng)險(xiǎn)僅為4%；而若暴露年限超過(guò)11年，風(fēng)險(xiǎn)則升高近四倍。

正如“衰老如同其他一切——要想成功，你必須趁早開始。”新版指南將這一理念貫穿始終，強(qiáng)調(diào)生命全程（life course）管理的重要性。

2.

CPR框架：應(yīng)用PREVENT-ASCVD計(jì)算器

新版指南采用Donald Lloyd-Jones教授團(tuán)隊(duì)開發(fā)的PREVENT算法，其核心架構(gòu)可用“C-P-R”概括：

圖2：a：心肺復(fù)蘇：采用PREVENT-ASCVD方案；b：風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素指南一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

• C（Calculate Risk）：對(duì)于無(wú)ASCVD或FH的患者，不僅計(jì)算10年風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于30-59歲人群，同時(shí)提供30年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

• P（Personalized Risk Assessment）：結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估；

• R（Reassess）：對(duì)于中危患者，冠脈鈣化（CAC）評(píng)分可作為“決勝者”，幫助決策是否需要啟動(dòng)降脂治療。

▌風(fēng)險(xiǎn)分層的重要調(diào)整

值得注意的是，新版指南調(diào)整了風(fēng)險(xiǎn)分層的閾值。既往基于匯集隊(duì)列方程（PCE）的中危定義為7.5%-20%，而新版將中危范圍調(diào)整為5%-10%。這一調(diào)整意味著更多患者將被納入降脂治療的討論范疇。

風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子涵蓋人口學(xué)、遺傳、臨床疾病、生殖因素及生物標(biāo)志物等多個(gè)維度，其中值得特別關(guān)注的是：Lp(a)>125nmol/L被正式列為風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子之一。

3.

基于PREVENT-ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的降脂治療決策

新版指南明確，降脂治療的決策應(yīng)基于10年P(guān)REVENT-ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層采取差異化的管理策略：

圖3：一級(jí)預(yù)防中的低密度脂蛋白膽固醇控制：基于風(fēng)險(xiǎn)的決策制定

• 低危（<3%）
  

  此類患者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較低，通常不常規(guī)啟動(dòng)降脂治療。

• 臨界風(fēng)險(xiǎn)（3%至<5%）
  

  對(duì)于處于臨界風(fēng)險(xiǎn)范圍的患者，可根據(jù)臨床判斷考慮降脂治療。臨床醫(yī)生需綜合評(píng)估患者整體情況，包括風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子、患者偏好等因素，做出個(gè)體化決策。

• 中危（5%至<10%）
  

  對(duì)于中?；颊?，應(yīng)在充分的醫(yī)患共同討論后考慮降脂治療。討論內(nèi)容應(yīng)權(quán)衡降脂治療的潛在獲益、罕見風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好，共同制定治療決策。

• 高危（≥10%）
  

  此類患者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦啟動(dòng)降脂治療。

4.

LDL目標(biāo)回歸：絕對(duì)值與降幅并重

Blumenthal教授引用Ann Marie Navar教授的一句話——“LDL目標(biāo)回來(lái)了”——生動(dòng)概括了新版指南對(duì)目標(biāo)值的重拾。指南明確強(qiáng)調(diào)，LDL-C降幅與絕對(duì)值目標(biāo)應(yīng)共同指導(dǎo)治療決策：

圖4：LDL目標(biāo)回歸

指南明確強(qiáng)調(diào)，LDL-C的降幅百分比仍然是優(yōu)先事項(xiàng)，降幅目標(biāo)取決于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平：

• 不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患者，應(yīng)追求相應(yīng)的LDL-C降幅。

• 降脂治療的強(qiáng)度需與患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)相匹配。

5.

利用ApoB評(píng)估殘余脂質(zhì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

指南首次在美國(guó)主要指南中明確ApoB的臨床應(yīng)用路徑，何時(shí)考慮檢測(cè)ApoB：在LDL-C與非HDL-C目標(biāo)達(dá)成后，尤其適用于以下患者：

圖5：利用ApoB評(píng)估殘余脂質(zhì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

• 心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征；

• 糖尿病；

• 甘油三酯≥200mg/dL。

如何應(yīng)用：若ApoB仍高于目標(biāo)，則應(yīng)加強(qiáng)降脂治療。

ApoB的優(yōu)勢(shì)：所有致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白均含有一個(gè)ApoB100蛋白，ApoB反映致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的總數(shù)量，且不受空腹?fàn)顟B(tài)影響。

6.

Lp(a)正式寫入：一生一次，不容忽視

新版指南推薦在所有成人中至少測(cè)量一次Lp(a)。Blumenthal教授對(duì)此進(jìn)行了量化解讀：

圖6：所有成年人均應(yīng)檢測(cè)一次Lp(a)水平

• Lp(a)>125nmol/L（約50mg/dL），ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加約40%（HR 1.4）；

• Lp(a)>250nmol/L（約100mg/dL），風(fēng)險(xiǎn)約增加一倍；

• Lp(a)>430nmol/L（約180mg/dL），風(fēng)險(xiǎn)約增加四倍。

由于Lp(a)水平主要由遺傳決定，且一生中相對(duì)穩(wěn)定，因此重復(fù)檢測(cè)的必要性較低。指南強(qiáng)調(diào)，若Lp(a)升高，應(yīng)加強(qiáng)降LDL-C治療，并積極控制其他風(fēng)險(xiǎn)因素。

7.

冠脈鈣化（CAC）：風(fēng)險(xiǎn)決策的“決勝者”

對(duì)于CAC的應(yīng)用，新版指南給出了更為明確的年齡與性別分層建議：男性≥40歲、女性≥45歲時(shí)，CAC可作為改善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、指導(dǎo)LDL-C目標(biāo)設(shè)定的重要工具。

圖7：CAC的決策風(fēng)險(xiǎn)

指南特別指出，若CAC=0且患者無(wú)糖尿病、FH或吸煙史，可考慮暫緩降脂治療或僅使用低劑量他汀，并在約5年后復(fù)查CAC；若CAC為輕度（1-99），LDL-C目標(biāo)應(yīng)<100mg/dL；中度（100-399），目標(biāo)<70mg/dL；重度（≥400），則可考慮更低的目標(biāo)值。

8.

特殊人群：從CKD到妊娠，分層管理

新版指南對(duì)多個(gè)特殊人群給予了專門關(guān)注：

圖8：特殊人群

• CKD、HIV、糖尿病患者：若LDL-C≥70mg/dL，一般推薦啟動(dòng)他汀治療；

• 腫瘤患者：除非存在明確禁忌，應(yīng)繼續(xù)降脂治療；

• 妊娠期女性：指南首次提供了營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診的時(shí)機(jī)建議，強(qiáng)調(diào)在孕期需平衡母胎安全。

9.

二級(jí)預(yù)防：目標(biāo)更嚴(yán)，分層更細(xì)

在已確診ASCVD的患者中，新版指南進(jìn)一步細(xì)化了風(fēng)險(xiǎn)分層與目標(biāo)值：

圖9：二級(jí)預(yù)防低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)

• 極高危ASCVD患者：LDL-C目標(biāo)<55mg/dL，非HDL-C目標(biāo)<85mg/dL；

• 非極高危ASCVD患者：LDL-C目標(biāo)至少<70mg/dL。

這一分層有助于在確保獲益的同時(shí)，避免對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者過(guò)度治療。

10.

高甘油三酯血癥：他汀仍是基石

對(duì)于高甘油三酯血癥患者，指南強(qiáng)調(diào)他汀仍為一線治療，以降低整體ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。REDUCE-IT研究證據(jù)支持高劑量二十碳五烯酸乙酯（EPA）在特定人群中進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于可能患有家族性乳糜微粒血癥的患者，新版指南指出已有新型藥物可供選擇。

圖10：高甘油三酯血癥的藥物治療方案

小結(jié)

Blumenthal教授在演講結(jié)尾用一張“行走圖”形象地總結(jié)了新版指南的核心行動(dòng)路徑：

篩查更早：建議從19歲左右開始定期監(jiān)測(cè)血脂；目標(biāo)更低：追求更嚴(yán)格的LDL-C控制；治療更長(zhǎng)：強(qiáng)調(diào)終身管理的理念。

此外，指南傳遞出一個(gè)清晰而堅(jiān)定的信號(hào)：心血管疾病的預(yù)防，不是從“發(fā)病后”開始，而是從“年輕時(shí)”開始；不是追求“越低越好”的線性思維，而是在精準(zhǔn)分層的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的終身管理。正如Blumenthal教授在演講結(jié)尾所言：“Don’t stop thinking about tomorrow. Since tomorrow soon will be here.”——對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)，我們既要看到今天，更要看到明天。

參考文獻(xiàn)：

[1] Blumenthal RS. Keeping it Simple: The Top 10 Things to Know. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; 2026.

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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