子宮肌瘤栓塞期間血管破裂：介入處理經(jīng)驗(yàn)分享

子宮肌瘤栓塞術(shù)中卵巢動(dòng)脈損傷較為罕見，但可引發(fā)嚴(yán)重出血，尤其當(dāng)損傷發(fā)生于動(dòng)脈開口附近時(shí)。本文報(bào)道 1 例因基礎(chǔ)再生障礙性貧血導(dǎo)致重度血小板減少的患者，在介入操作中發(fā)生醫(yī)源性卵巢動(dòng)脈近端近開口處穿孔，并繼發(fā)腹膜后血腫。通過對(duì)損傷卵巢動(dòng)脈行遠(yuǎn)端彈簧圈栓塞，同時(shí)在主動(dòng)脈側(cè)跨開口植入覆膜支架，實(shí)現(xiàn)了確切的出血控制。本例重點(diǎn)闡述了針對(duì)主動(dòng)脈旁卵巢動(dòng)脈損傷的操作技術(shù)要點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及有效的血管內(nèi)補(bǔ)救治療策略。

背景

醫(yī)源性動(dòng)脈損傷是血管內(nèi)介入治療中并不常見但潛在風(fēng)險(xiǎn)極高的并發(fā)癥。子宮肌瘤栓塞術(shù)中發(fā)生卵巢動(dòng)脈穿孔極為罕見，而開口部周圍穿孔則更為少見，且處理難度更大。本文報(bào)道 1 例卵巢動(dòng)脈近端近開口處穿孔并繼發(fā)腹膜后出血的病例，經(jīng)遠(yuǎn)端彈簧圈栓塞聯(lián)合主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)成功止血。

病例報(bào)道

一名 58 歲女性，既往患有再生障礙性貧血，因巨大子宮肌瘤導(dǎo)致嚴(yán)重陰道出血就診。入院時(shí)患者存在重度全血細(xì)胞減少（血紅蛋白 5 g/dL；血小板計(jì)數(shù) 33×10?/L）。因外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，遂轉(zhuǎn)診行子宮肌瘤栓塞術(shù)。

手術(shù)在局部麻醉聯(lián)合中度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，經(jīng)右側(cè)股總動(dòng)脈入路置入 5F 血管鞘。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞順利完成。后續(xù)主動(dòng)脈造影顯示，迂曲的右側(cè)卵巢動(dòng)脈亦參與子宮肌瘤供血（圖 1A）。使用 5F Shepherd Hook（SHK）導(dǎo)管（Cordis，美國(guó)佛羅里達(dá)州）超選右側(cè)卵巢動(dòng)脈開口。多次嘗試以 2.7F 微導(dǎo)管聯(lián)合微導(dǎo)絲（Transend，波士頓科學(xué)）行選擇性插管均未成功。復(fù)查造影提示右側(cè)卵巢動(dòng)脈起始部附近對(duì)比劑外溢（圖 1B），考慮動(dòng)脈穿孔。患者隨即出現(xiàn)急性腰痛及心動(dòng)過速，但血壓保持穩(wěn)定。

圖 1（A）主動(dòng)脈全程造影示迂曲的右側(cè)卵巢動(dòng)脈（白箭頭），參與子宮肌瘤供血。（B）卵巢動(dòng)脈選擇性造影示開口附近破裂征象（黑箭頭）。

急診 CT 證實(shí)右側(cè)卵巢動(dòng)脈近開口處破裂（圖 2），伴大范圍腹膜后血腫，可見卵巢動(dòng)脈自主動(dòng)脈發(fā)出處成角銳利（圖 2）。鑒于患者血小板減少且出血持續(xù)，需緊急行血管內(nèi)介入治療。經(jīng)預(yù)先閉合后，右側(cè)股動(dòng)脈入路擴(kuò)張至 11F 鞘管。采用低尖端負(fù)荷的 0.014 英寸軟導(dǎo)絲（PT2，波士頓科學(xué)）聯(lián)合更細(xì)的 2.0F 微導(dǎo)管（Truselect，波士頓科學(xué)）超選右側(cè)卵巢動(dòng)脈。以 5F SHK 導(dǎo)管輕柔鉤掛動(dòng)脈開口，不深插，從而改善同軸對(duì)位，為微導(dǎo)管 - 導(dǎo)絲系統(tǒng)進(jìn)入血管提供更多操作空間。隨后行彈簧圈栓塞以防止逆向出血（圖 3）。為徹底封堵動(dòng)脈起始部、控制持續(xù)出血，跨卵巢動(dòng)脈開口植入一枚 16×38 mm 主動(dòng)脈覆膜支架（BeGraft，德國(guó) Bentley InnoMed 公司）（圖 3）。

圖 2CT 示卵巢動(dòng)脈開口附近對(duì)比劑外溢（紅箭頭），伴巨大腹膜后血腫（*）。右側(cè)卵巢動(dòng)脈自主動(dòng)脈發(fā)出處成角銳利（黑箭頭）。

圖 3最終主動(dòng)脈造影示卵巢動(dòng)脈內(nèi)彈簧圈（黑箭頭）及主動(dòng)脈支架（白箭頭），未見活動(dòng)性出血。

術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，陰道出血好轉(zhuǎn)。血紅蛋白回升至 10 g/dL，1 周后復(fù)查 CT 示腹膜后血腫基本吸收。此后，血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)再次下降，考慮為基礎(chǔ)疾病再生障礙性貧血進(jìn)展所致，需更頻繁輸血治療。患者后續(xù)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏性膿毒癥，懷疑梗死的子宮肌瘤繼發(fā)感染。術(shù)后約 5 周，患者轉(zhuǎn)至國(guó)家級(jí)專科中心進(jìn)一步處理子宮包塊及再生障礙性貧血，包括評(píng)估子宮切除術(shù)可行性。

子宮肌瘤栓塞術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性卵巢動(dòng)脈損傷較為罕見，但可引發(fā)嚴(yán)重腹膜后出血，尤其當(dāng)損傷位于動(dòng)脈開口附近時(shí)。本例中，卵巢動(dòng)脈起始部穿孔導(dǎo)致活動(dòng)性出血，且患者合并血液系統(tǒng)疾病、重度血小板減少。采用遠(yuǎn)端彈簧圈栓塞聯(lián)合跨主動(dòng)脈開口覆膜支架植入的復(fù)合血管內(nèi)策略，實(shí)現(xiàn)了確切止血。

盡管子宮肌瘤栓塞術(shù)以子宮動(dòng)脈為主要靶血管，但部分病例需同時(shí)栓塞卵巢動(dòng)脈供血支，方能有效控制肌瘤相關(guān)出血。卵巢動(dòng)脈參與供血在巨大宮底肌瘤或既往有盆腔 / 婦科手術(shù)史的患者中更為常見（1）。若未能識(shí)別并處理卵巢動(dòng)脈供血，可能導(dǎo)致癥狀持續(xù)或治療不徹底（2），提示臨床需重視識(shí)別卵巢動(dòng)脈供血支。

導(dǎo)絲相關(guān)動(dòng)脈穿孔多具有自限性，但根據(jù)損傷解剖部位及患者個(gè)體情況，仍可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（3）。動(dòng)脈開口附近損傷尤為兇險(xiǎn)，因其緊鄰主動(dòng)脈，失控性出血風(fēng)險(xiǎn)更高。在血小板減少或凝血功能障礙患者中，該風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高，即使輕微血管損傷也可能導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果。

因此，卵巢動(dòng)脈選擇性插管需謹(jǐn)慎操作。選擇性插管困難時(shí)，應(yīng)避免反復(fù)或暴力操作導(dǎo)絲。采用外周血管介入常用的低尖端負(fù)荷導(dǎo)絲（如 PT2 導(dǎo)絲）可降低插管過程中內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)（4）。此外，術(shù)前橫斷面影像學(xué)可提供重要解剖信息。若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈開口成角銳利，應(yīng)考慮調(diào)整導(dǎo)管構(gòu)型，包括在導(dǎo)管尖端修剪小缺口以輔助插管（5）。如本例中卵巢動(dòng)脈自主動(dòng)脈發(fā)出后急劇向右彎折，修剪導(dǎo)管尖端右側(cè)部分形成定向缺口，可使微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管經(jīng)側(cè)方缺口而非端孔穿出，更順滑進(jìn)入成角銳利的分支血管。通過改善同軸對(duì)位，該技術(shù)可降低開口附近內(nèi)膜損傷或穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道中，卵巢動(dòng)脈破裂多見于妊娠期動(dòng)脈瘤病變或巨大肌瘤相關(guān)病例（6）。此類病例通常僅行經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療，以彈簧圈行動(dòng)脈瘤段近端及遠(yuǎn)端（“前門” 與 “后門”）栓塞。亦有散在病例報(bào)道外科或產(chǎn)科操作相關(guān)卵巢動(dòng)脈損傷，同樣采用經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療（7）。與之不同，子宮肌瘤栓塞術(shù)中導(dǎo)絲致主動(dòng)脈開口附近卵巢動(dòng)脈穿孔屬于特殊臨床場(chǎng)景，單純栓塞可能因無法有效封堵來自主動(dòng)脈的直接入流而效果不足。據(jù)我們所知，此前尚無子宮肌瘤栓塞術(shù)中導(dǎo)絲致卵巢動(dòng)脈穿孔引發(fā)嚴(yán)重腹膜后出血的相關(guān)報(bào)道。

在此類情況下，損傷分支遠(yuǎn)端彈簧圈栓塞聯(lián)合跨開口覆膜支架植入，可有效隔絕損傷段血管，實(shí)現(xiàn)確切止血。該方法在保留主動(dòng)脈完整性的同時(shí)避免了開放手術(shù)修復(fù)，尤其適用于高危患者。

結(jié)論

遠(yuǎn)端彈簧圈栓塞聯(lián)合主動(dòng)脈覆膜支架植入，是治療卵巢動(dòng)脈開口部損傷并發(fā)出血的有效血管內(nèi)補(bǔ)救策略。

內(nèi)容來源：星火介入醫(yī)學(xué)聲

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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