何帆律師：深度解析“原位癌”被保險(xiǎn)拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2020年8月，甘肅一女士姜某在酒泉市人民醫(yī)院體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)宮頸異常，經(jīng)病理檢查確診為“宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級（CINⅢ級）”，醫(yī)生明確告知她：此為典型癌前病變，若不及時(shí)干預(yù)，極有可能發(fā)展為浸潤性宮頸癌。

姜某于2018年為自己投保一份終身重大疾病保險(xiǎn)，還附加特定疾病豁免保費(fèi)及輕癥賠付責(zé)任，依其想法，“原位癌”在合同約定保障范圍內(nèi)，應(yīng)可獲得基本保額20%的特定疾病保險(xiǎn)金，且后續(xù)保費(fèi)可豁免。

不過當(dāng)她向保險(xiǎn)公司提交理賠申請后，對方卻以“所患疾病不屬于合同里規(guī)定的原位癌”為由不予賠付，原因在于病歷中未使用“原位癌”三字且該病癥是否達(dá)到“ICD10編碼標(biāo)準(zhǔn)”尚不明確。

這起看似較為簡單的理賠糾紛，最終還是鬧上了法庭。法院特地，委托了專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)該疾病，的確屬于“惡性宮頸原位癌”。最終法院判定保險(xiǎn)公司支付兩萬元的保險(xiǎn)金，并且將部分已繳納的保費(fèi)予以退還。

此類案例并不鮮見，這幾年因“原位癌”理賠而引發(fā)爭執(zhí)，并且鬧上法庭的事件，在全國各地多有發(fā)生。許多投保人明明被醫(yī)院診斷為癌癥前期，卻被保險(xiǎn)公司以“不符合條款定義”拒之門外。

這樣問題就來了：保險(xiǎn)合同中所說的“原位癌”究竟是什么？普通百姓該如何判斷，自己能否獲得賠付？保險(xiǎn)公司常用的那些拒賠理由，真的合理嗎？

作為一名曾在法院系統(tǒng)審理過數(shù)十起保險(xiǎn)糾紛案件、后來轉(zhuǎn)型擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問的985高校法學(xué)背景律師，我想從法律與實(shí)務(wù)雙重維度，為你揭開這一類案件背后的真相。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“原位癌”

當(dāng)你翻閱任何一份重疾險(xiǎn)或防癌保險(xiǎn)的合同時(shí)，你會(huì)看到類似的條款。“原位癌”指惡性細(xì)胞局限于上皮內(nèi)尚未穿破基底膜浸潤周圍正常組織的癌細(xì)胞新生生物。原位癌必須經(jīng)對固定活組織的組織病理學(xué)檢查明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）原位癌范疇。被保險(xiǎn)人必須已經(jīng)接受了針對原位癌病灶的積極治療。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不能作為確診原位癌的證據(jù)。”

乍見之下，該段落顯得極為嚴(yán)謹(jǐn)與專業(yè)——結(jié)合了醫(yī)學(xué)和法律知識的復(fù)合型表述。然而其中卻隱藏著多個(gè)頗具爭議的問題點(diǎn)待解疑釋惑的困境所在之處也需進(jìn)一步探討和研究。

1.術(shù)語高度專業(yè)化，超出普通人的認(rèn)知能力

“基底膜”，“上皮內(nèi)”以及“組織病理學(xué)檢查”等……這些詞匯對于非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人來說，就像是在看難以理解的天書不過保險(xiǎn)公司卻時(shí)常把這些當(dāng)作依據(jù)，強(qiáng)硬地宣稱“條款清晰且無歧義”，接著便不再履行說明的義務(wù)。

但問題是：合同是你提供的，術(shù)語是你設(shè)定的，憑什么要求一個(gè)普通教師、公務(wù)員或家庭主婦像腫瘤科醫(yī)生一樣去理解它？

這就是《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條的核心精神所在：《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(施行時(shí)間:2015.04.24) 第三十條　采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

換句話說，當(dāng)專業(yè)術(shù)語與大眾常識發(fā)生沖突時(shí)，法律通常傾向于保護(hù)消費(fèi)者的理解。在我曾參與審理的一起吉林案件中，患者出院記錄寫的是“乳腺惡性腫瘤（右側(cè)）”，但病理報(bào)告顯示為“導(dǎo)管原位癌”。

保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為不屬于“惡性腫瘤”，不予全額賠付。可法院最終認(rèn)定：“惡性腫瘤”在日常語境中本就包含早期癌變階段，尤其對于老年女性投保防癌險(xiǎn)的目的而言，保障此類高風(fēng)險(xiǎn)病變正是其投保初衷。因此即便條款用了ICD-10分類，也不能機(jī)械套用醫(yī)學(xué)編碼否定理賠權(quán)利。

2.“必須經(jīng)組織病理學(xué)檢查”是否構(gòu)成不合理限制

好多保險(xiǎn)公司都強(qiáng)調(diào)說：“光靠細(xì)胞學(xué)檢查（像TCT）可不能當(dāng)作依據(jù)，”這事兒本身是有那么點(diǎn)醫(yī)學(xué)上的合理性噠——脫落細(xì)胞檢測確實(shí)沒組織切片那么準(zhǔn)確。

實(shí)際情境中，不少早期病變的病患在完成錐切術(shù)或LEEP術(shù)后送檢的組織即被確診為原位癌。此時(shí)已擁有完整的病理報(bào)告作為支持依據(jù)的情況下為何仍遭拒賠？

更得留意的是，有些公司居然還要求“得讓原位癌三個(gè)字出現(xiàn)在報(bào)告標(biāo)題里面”，不然就說不符合定義，這種做法從本質(zhì)上來說是對合同條款過度縮窄去解釋，把《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十一條的精神給違背：保險(xiǎn)公司在擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款的時(shí)候，得尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，可不能在條款里整那些不合理的、不符合一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求來當(dāng)給保險(xiǎn)金的條件。

要是一份病理報(bào)告明明白白寫著“上皮全層異型增生，沒突破基底膜”，這算不算是原位癌？難道非得醫(yī)生專門寫上“原位癌”才成嗎？經(jīng)辦內(nèi)蒙古那起甲狀腺乳頭狀癌理賠案時(shí)，我遇到過類似情形。患者術(shù)后病理顯示為T1aN0M0期，雖被稱作“癌”但實(shí)際上，處于超早期，并無浸潤情況。

不過保險(xiǎn)公司卻堅(jiān)稱“已是惡性腫瘤，不屬于原位癌”。不過我們經(jīng)司法鑒定論證：其生物學(xué)行為，完全符合“局限性、無浸潤”的特點(diǎn)應(yīng)歸為輕癥保障范圍。最終法院采納了此觀點(diǎn)。那這就意味著：要判斷是不是原位癌，可不能光盯著名稱標(biāo)簽，需將病理實(shí)質(zhì)、臨床分期以及發(fā)展趨勢合在一起，綜合地去判定。

三、如何判斷自己是否符合“原位癌”的理賠條件

面對復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語和冷冰冰的保險(xiǎn)條款，普通消費(fèi)者最需要的是可操作的標(biāo)準(zhǔn)。以下是我結(jié)合多年辦案經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的四步自查法：

第一步：查看你的病理報(bào)告是否有“未突破基底膜”“上皮內(nèi)病變”“CIS原位癌）”等關(guān)鍵詞

就算保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)“得有組織病理學(xué)證據(jù)”，可實(shí)際決定性質(zhì)的是內(nèi)容，不是標(biāo)題，比如說：宮頸活檢報(bào)告中的“CINIII級伴累及腺體”，乳腺病理中的“導(dǎo)管內(nèi)癌，無間質(zhì)浸潤”，膀胱鏡檢中的“尿路上皮原位癌（CIS）”。這些都算是典型的原位癌表現(xiàn)，就算沒直接寫上“原位癌”，只要描述符合“沒浸潤”這個(gè)特征，就還是有爭取的余地。

第二步：確認(rèn)是否接受了“積極治療”

好多合同都要求，“得接受積極治療”，像手術(shù)切除，電切以及激光消融這類的。這就意味著，僅僅只是觀察隨訪，或者依靠藥物控制，或許無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。不過得留意：“積極治療”可不能狹隘地理解成就是開刀做手術(shù)，比如說宮頸錐切術(shù)、宮腔鏡下把病灶給清除掉這類手術(shù)，雖說創(chuàng)傷比較小吧，但也算是積極的干預(yù)辦法。我曾代理一位客戶因肺部原位腺癌行胸腔鏡局部切除術(shù)，保險(xiǎn)公司起初以“微創(chuàng)手術(shù)不算積極治療”為由拒賠。我們提交了《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南》證明該術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，最終成功獲賠。

第三步：核對ICD-10編碼是否落入原位癌范圍

ICD10中原位癌對應(yīng)編碼為D00-D09。例如：D06.9：宮頸原位癌，D05.9：乳腺導(dǎo)管原位癌，D04.9：皮膚原位癌。要是你的出院小結(jié)或者醫(yī)保結(jié)算單里存在這類編碼，那可是很有力的佐證材料，不過得跟你提個(gè)醒：不是每家醫(yī)院都會(huì)自己把ICD編碼標(biāo)出來，尤其是基層那些醫(yī)院，這時(shí)候你可以讓主治醫(yī)生弄個(gè)書面的說明給補(bǔ)上。

第四步：評估保險(xiǎn)公司是否存在提示說明瑕疵

這是最容易被忽視卻最關(guān)鍵的突破口，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十三條：保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。也就是說，并非你證明他們表述不清的言論是錯(cuò)誤的；而是需要由對方提供證據(jù)來證實(shí)其言辭清晰無誤。

常見漏洞包括投保頁面未加粗彈窗提示“原位癌定義”，回訪錄音未提及具體疾病釋義合同文本長達(dá)百頁，關(guān)鍵條款淹沒其中。我在擔(dān)任某大型壽險(xiǎn)公司法律顧問期間，曾推動(dòng)整改多款產(chǎn)品的條款排版設(shè)計(jì)，將“原位癌”“先天性畸形”等易爭議術(shù)語單獨(dú)列出并配通俗解讀。因?yàn)槠髽I(yè)內(nèi)部也清楚：一旦進(jìn)入訴訟，這類模糊地帶極易敗訴。

簡單來說，如果你是通過手機(jī)APP在幾分鐘內(nèi)完成投保，且整個(gè)過程中無人對條款內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解，那么恭喜你，這種情況往往能找到勝訴的關(guān)鍵突破口。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

以下是我在辦理上百起保險(xiǎn)糾紛案中歸納出的五大高頻拒賠話術(shù)及其法律反擊路徑：

拒賠理由一：“病歷未寫‘原位癌三字不符合條款定義”

反駁觀點(diǎn)：名稱并非是本質(zhì)所在，醫(yī)學(xué)診斷注重的是實(shí)質(zhì)方面的判斷，而不是玩文字這類的游戲，依據(jù)《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》第六條：重大疾病條款對疾病的定義所用的都是醫(yī)學(xué)專用術(shù)語，與社會(huì)公眾理解的疾病定義往往范圍不同，在理賠過程中容易造成糾紛。

法院中多數(shù)人認(rèn)為，只要病理實(shí)質(zhì)符合“未浸潤”這一特征，即便診斷名稱有所不同，也應(yīng)將其歸入保障范圍之內(nèi)。例如在之前甘肅的相關(guān)案件中，法院依照醫(yī)生的專業(yè)看法，認(rèn)定“CINIII級，就是原位癌”。

拒賠理由二：“僅憑TCTHPV陽性不能確診，需組織病理學(xué)證據(jù)”

反駁觀點(diǎn)：這個(gè)說法有那么點(diǎn)依據(jù)，不過得是患者已經(jīng)做完進(jìn)一步檢查還拿到組織病理報(bào)告才行，要是保險(xiǎn)公司把“篩查手段”和“最終診斷”弄混了那就算是誤讀。重點(diǎn)在于：是否有固定組織的病理切片報(bào)告？如果有則無論最初篩查方式如何，都不影響結(jié)論成立。

拒賠理由三：“屬于癌前病變，不屬于癌癥，不在重疾范圍內(nèi)”

反駁觀點(diǎn)：這屬于典型的偷換概念行為。許多重疾險(xiǎn)產(chǎn)品特意設(shè)置了如“原位癌”或 “特定輕癥 ”等責(zé)任條款，雖然它們本身被視為獨(dú)立的賠付項(xiàng)目，但若將其排除在外 便與取消了相應(yīng)的保障無異 。

更何況，《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。將明確列入保障清單的疾病排除賠付，涉嫌構(gòu)成無效格式條款。

拒賠理由四：“未達(dá)到ICD-10標(biāo)準(zhǔn)”

反駁觀點(diǎn)：ICD-10是一個(gè)權(quán)威的分類體系，但并非唯一標(biāo)準(zhǔn)。若保險(xiǎn)公司采用此為參考依據(jù)時(shí)尤為重要：在投保過程中需提供完整的文本內(nèi)容并確保清晰解釋其含義與重要性。生活當(dāng)中，大多數(shù)合同就是只提“參照ICD-10”根本就不把具體內(nèi)容給附上，這種就跟“暗箱操作”差不多的引用，起不到啥約束的作用。就像通遼中院在一審判決中指出：“該約定既不符合一般人對該類疾病的通常理解，也與《健康保險(xiǎn)管理辦法》相關(guān)規(guī)定相違背。”

拒賠理由五：“客戶已獲其他保險(xiǎn)賠償，不得重復(fù)索賠”

反駁觀點(diǎn)：這是補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)的準(zhǔn)則，它可和定額給付型重疾險(xiǎn)不一樣，重大疾病保險(xiǎn)的本質(zhì)就是對收入損失的補(bǔ)償，要是多份投保，那就能多份獲得賠付。《人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本服務(wù)規(guī)定》亦明確：投保人可在多家保險(xiǎn)公司投保同類產(chǎn)品，理賠互不影響。

結(jié)語

每當(dāng)我翻閱那些厚厚的保險(xiǎn)卷宗，看到一個(gè)個(gè)普通人拿著病理報(bào)告四處奔走卻遭冷眼拒絕時(shí)，總會(huì)想起自己還在法院任職的日子。

那時(shí)我坐在審判席上，聽著原被告雙方陳述，常常思考一個(gè)問題：我們設(shè)立保險(xiǎn)制度的初衷是什么？是為了讓企業(yè)在毫無人情味的條款中尋找免責(zé)出口，還是為了讓每一個(gè)努力生活的人，在風(fēng)雨來臨時(shí)有一把遮風(fēng)擋雨的傘？

原位癌雖未浸潤，但它確是癌癥發(fā)出的第一聲警報(bào)，這意味著一個(gè)人要經(jīng)歷手術(shù)，心里會(huì)有疑慮，還得去復(fù)查等，或許往后會(huì)遇到買不了保險(xiǎn)的情況，此時(shí)保險(xiǎn)不能成為壓垮信心的最后一根稻草。

作為一位兼具法官視角與行業(yè)經(jīng)驗(yàn)的律師，我始終相信：法律的意義，不只是告訴人們“你能做什么”，更是守護(hù)那些在規(guī)則邊緣掙扎卻不放棄希望的人。如果你也曾遭遇“原位癌拒賠”，請不要輕易放棄。你可以做的，不僅僅是投訴或等待，而是拿起法律武器，主張屬于你的那份公平。

畢竟保險(xiǎn)的本質(zhì)是信任。而我們要做的，就是讓這份信任，不至于在理賠那一刻崩塌。我是何帆律師，985大學(xué)法學(xué)專業(yè)畢業(yè)，曾擔(dān)任基層法院員額法官，審理過大量保險(xiǎn)合同糾紛案件；后轉(zhuǎn)型從事律師職業(yè)，并長期擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問。正因?yàn)槲叶麄兊囊?guī)則，所以我更能幫你打破不公的壁壘。