保險(xiǎn)拒賠律師何帆：深度解析“庫(kù)魯病”被拒賠怎么辦？

一、案情簡(jiǎn)介

2023年5月，江蘇南京的張先生因持續(xù)出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、肢體震顫、認(rèn)知功能下降等癥狀，在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。

經(jīng)過(guò)一系列神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦電圖、頭顱MRI及腦脊液檢測(cè)后，醫(yī)生高度懷疑其患有罕見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。

最終經(jīng)省級(jí)疾病預(yù)防控制中心朊蛋白檢測(cè)確認(rèn)，其腦組織中存在異常致病性朊蛋白（PrPSc），符合亞急性傳染性朊蛋白病的生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

張先生隨即向其所投保的重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，提出理賠申請(qǐng)。保單中明確包含“庫(kù)魯病”這一罕見(jiàn)病種。不過(guò)保險(xiǎn)公司于兩個(gè)月后，出具《不予賠付通知書》。理由是：被保險(xiǎn)人雖有相關(guān)臨床表現(xiàn)，以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，但是未進(jìn)行腦活檢病理確診，不符合合同約定的“明確診斷”條件”

張先生不解：既然權(quán)威機(jī)構(gòu)已通過(guò)特異性檢測(cè)確認(rèn)致病蛋白存在，為何仍不能獲得理賠？

這個(gè)案例，并非只是一個(gè)個(gè)例。在重疾險(xiǎn)理賠的實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中，像“庫(kù)魯病”這樣一類疾病，極為罕見(jiàn)，其醫(yī)學(xué)認(rèn)知仍在不斷發(fā)展之中，常常會(huì)成為保險(xiǎn)公司拒賠的“灰色地帶”。而在這類糾紛的背后，隱藏著法律解釋、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與保險(xiǎn)格式條款之間的，那種深層的張力。

作為曾長(zhǎng)期從事商事審判、審理過(guò)上百起保險(xiǎn)糾紛案件的前員額法官，現(xiàn)專注于保險(xiǎn)爭(zhēng)議解決的何帆律師認(rèn)為：這類案件的關(guān)鍵，不在于是否“生病”而在于如何理解保險(xiǎn)合同中的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”是否合理、是否滯后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

我畢業(yè)于一所985高校的法學(xué)院，在法院工作期間，曾主審過(guò)，多起涉及重大疾病定義爭(zhēng)議的案件。此后轉(zhuǎn)為執(zhí)業(yè)律師，并且擔(dān)任，多家保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)。這樣的經(jīng)歷，不但讓我熟悉裁判邏輯，還使我能夠深入理解保險(xiǎn)公司的風(fēng)控思路。正因具備這一雙重視角，在處理此類復(fù)雜的理賠糾紛時(shí)，我才能夠準(zhǔn)確地把握爭(zhēng)議的核心，為客戶爭(zhēng)取最大的合法權(quán)益。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“庫(kù)魯病”

我們先來(lái)看一份典型的重大疾病保險(xiǎn)條款中對(duì)“庫(kù)魯病”的定義：

庫(kù)魯病：指一種亞急性傳染性朊蛋白病。臨床表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、震顫、不自主運(yùn)動(dòng)，在病程晚期出現(xiàn)進(jìn)行性加重的癡呆，神經(jīng)異常。該病必須由專科醫(yī)生根據(jù)檢測(cè)出的腦組織中的致病蛋白而明確診斷。

乍看之下，這一定義，似乎顯得較為嚴(yán)謹(jǐn)且科學(xué)，它涵蓋了病因（即朊蛋白）、癥狀像共濟(jì)失調(diào)、癡呆等等）以及確診方式（對(duì)腦組織中的致病蛋白進(jìn)行檢測(cè)）。但問(wèn)題恰恰就出在這個(gè)“檢測(cè)出腦組織中的致病蛋白”之處。

1.醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)vs合同要求：誰(shuí)在決定“明確診斷”

從醫(yī)學(xué)角度而言，“庫(kù)魯病”屬于人類朊病毒病的一種，與克雅氏病（CJD）、格斯特曼綜合征（GSS同屬一類。由于其極低發(fā)病率（全球每年不足百例），臨床上幾乎不可能常規(guī)開(kāi)展腦組織活檢——這是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷性的操作，尤其對(duì)于已經(jīng)處于神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損狀態(tài)的患者而言，不僅倫理上難以接受，且可能加速病情惡化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已轉(zhuǎn)向非侵入性或微創(chuàng)手段進(jìn)行輔助診斷，如：

腦脊液中14-33蛋白、總tau蛋白檢測(cè)；

實(shí)時(shí)震蕩誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化（RTQuIC）技術(shù)檢測(cè)腦脊液中異常朊蛋白；

特征性MRI影像（如丘腦“曲棍球棒征”）；

EEG顯示周期性尖慢復(fù)合波。

世界衛(wèi)生組織（WHO及多個(gè)國(guó)家的診療指南均已承認(rèn)，上述組合檢測(cè)可在臨床高度疑似基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“很可能診斷”（probablediagnosis），無(wú)需等待腦活檢。

但在保險(xiǎn)合同中，“必須檢測(cè)出腦組織中的致病蛋白”這一表述，實(shí)質(zhì)上將“明確診斷”的標(biāo)準(zhǔn)鎖定在病理組織學(xué)層面，即只有取得腦組織樣本并檢出PrPSc才構(gòu)成“確診”。

這就產(chǎn)生了一個(gè)根本性矛盾。

醫(yī)學(xué)界普遍接受的“臨床實(shí)驗(yàn)室影像”綜合診斷模式，與保險(xiǎn)合同所苛求的“病理金標(biāo)準(zhǔn)”之間存有脫節(jié)。

2.條款性質(zhì)分析：是否構(gòu)成格式條款中的“不合理限制”

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》(2015修正) 第三十條：

“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

本案中，“檢測(cè)出腦組織中的致病蛋白”可以有兩種理解：

一種是狹義解釋：僅指通過(guò)腦活檢獲取腦組織后檢測(cè)；

另一種是廣義解釋：包括通過(guò)腦脊液、血液或其他生物樣本間接證實(shí)腦內(nèi)存在致病蛋白。

若按通常，理性人的理解，普通人購(gòu)買重疾險(xiǎn)的目的，是為了在罹患嚴(yán)重疾病時(shí)，獲得經(jīng)濟(jì)支持。當(dāng)一項(xiàng)疾病，已被權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)規(guī)范，確診為“庫(kù)魯病”，即便未做腦活檢，也應(yīng)視為達(dá)到保險(xiǎn)保障的初衷。

因此若保險(xiǎn)公司堅(jiān)持，只認(rèn)可腦活檢結(jié)果，實(shí)際上是在利用，信息不對(duì)稱和技術(shù)壁壘，單方面提高理賠門檻，排除了絕大多數(shù)真實(shí)患病人群的獲賠權(quán)利。

更進(jìn)一步，《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：

“采用格式條款訂立的合同，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的，該條款無(wú)效。”

如果一項(xiàng)疾病的診斷本身就不具備實(shí)施某項(xiàng)檢測(cè)的可行性（如腦活檢），而合同卻將其設(shè)為唯一有效路徑，則該條款實(shí)質(zhì)上構(gòu)成了“排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利”的情形。

近年來(lái)多個(gè)法院判例都體現(xiàn)了這一點(diǎn)。比如某地法院在審理一起克雅氏病理賠案時(shí)，法院明確地指出：“保險(xiǎn)公司擬定重大疾病的定義，應(yīng)當(dāng)考慮到當(dāng)前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平以及臨床實(shí)際情況，絕不能因?yàn)榧夹g(shù)較為落后或者操作存在困難，就拒絕給予理賠。”該案雖然沒(méi)有直接涉及“庫(kù)魯病”，但是其裁判邏輯能夠應(yīng)用到這類罕見(jiàn)病所引發(fā)的爭(zhēng)議當(dāng)中。

三、如何判斷自己是否符合“庫(kù)魯病”的理賠條件

面對(duì)如此嚴(yán)苛的條款，作為普通消費(fèi)者，該如何判斷自己是否具備理賠資格？以下是我結(jié)合實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的四個(gè)維度評(píng)估法：

1.是否滿足臨床特征

首先對(duì)照條款中的癥狀描述：是否存在共濟(jì)失調(diào)、震顫、不自主運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行性癡呆等典型神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)？這些通常是疾病早期即可觀察到的癥狀，也是啟動(dòng)進(jìn)一步檢查的基礎(chǔ)。

2.是否由“專科醫(yī)生”作出診斷

注意條款中強(qiáng)調(diào)，“必須由專科醫(yī)生……明確診斷”。這里的“專科醫(yī)生”，通常指神經(jīng)內(nèi)科或是感染科的副主任醫(yī)師以及具備以上職稱的專業(yè)人員。普通全科醫(yī)生所出具的意見(jiàn)，一般不被當(dāng)作有效依據(jù)。

3.“檢測(cè)出腦組織中的致病蛋白”是否可作擴(kuò)大解釋

這是最關(guān)鍵的爭(zhēng)議點(diǎn)。你需要收集以下證據(jù)，

腦脊液RT-QuIC檢測(cè)陽(yáng)性報(bào)告，MRI顯示特征性病變（如丘腦高信號(hào)），腦電圖出現(xiàn)周期性放電，神經(jīng)病理專家會(huì)診意見(jiàn)，確認(rèn)符合朊病毒病診斷標(biāo)準(zhǔn)；省級(jí)疾控中心或國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室出具的朊蛋白檢測(cè)報(bào)告。

雖然這些材料并未直接源自“腦組織”，但是倘若能夠構(gòu)建起完備的證據(jù)鏈條，用以證實(shí)腦內(nèi)切實(shí)存有致病蛋白，這樣便具備了主張“實(shí)質(zhì)確診”的根基。

4.是否有權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)定

如果患者曾被列入，國(guó)家罕見(jiàn)病registry或接受過(guò)，國(guó)家級(jí)醫(yī)療項(xiàng)目篩查，相關(guān)記錄也可作為佐證。例如中國(guó)疾控中心下屬的朊病毒病監(jiān)測(cè)網(wǎng)所出具的，確認(rèn)函在司法實(shí)踐中具有一定證明力。

特別提醒：很多投保人在申請(qǐng)理賠時(shí)，僅提交住院病歷，和出院小結(jié)，忽略了補(bǔ)充關(guān)鍵的檢驗(yàn)報(bào)告，以及專家意見(jiàn)。而這恰恰是保險(xiǎn)公司最易于抓住的漏洞。

在我代理的一起類似案件中，客戶最初被拒賠，原因就是保險(xiǎn)公司聲稱“缺乏病理報(bào)告”。我們?cè)诤罄m(xù)補(bǔ)充了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院某研究所的朊蛋白檢測(cè)分析意見(jiàn)，并引用中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《朊病毒病診治專家共識(shí)》，最終成功推動(dòng)保險(xiǎn)公司重新審核并賠付。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理“庫(kù)魯病”類理賠爭(zhēng)議時(shí)，保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由，主要有以下幾種。下面逐一拆解，其合法性與應(yīng)對(duì)思路。

拒賠理由一：“未提供腦組織病理報(bào)告，不符合明確診斷’要求”

反駁觀點(diǎn)：

該主張機(jī)械地適用條款文字，與此同時(shí)忽視了醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)。腦活檢在我國(guó)臨床上，極少被實(shí)施，它屬于高風(fēng)險(xiǎn)且非必要的檢查。倘若將此作為唯一的確診方式，那就等同于變相地取消了該病種的保障功能，這也違背了保險(xiǎn)的最大誠(chéng)信原則。

根據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問(wèn)題示例的通知》中第五條第7款指出：

“關(guān)于癌癥確定標(biāo)準(zhǔn)‘以病理報(bào)告為準(zhǔn)’，這對(duì)于已臨床診斷為癌癥、但無(wú)法進(jìn)行‘病理診斷’的情況，在實(shí)際操作中容易引起糾紛。”

這一警示同樣適用于所有依賴侵入性檢查的確診標(biāo)準(zhǔn)。法院在審理此類案件時(shí)，越來(lái)越傾向于采納“功能性解釋”，即只要醫(yī)學(xué)上公認(rèn)的方法足以確立診斷，就不應(yīng)拘泥于特定技術(shù)路徑。

拒賠理由二：“腦脊液檢測(cè)不屬于‘腦組織檢測(cè)不符合合同約定”

反駁觀點(diǎn)：

這是一種典型的，語(yǔ)義偷換。“腦組織中的致病蛋白”，描述的是致病部位，而非采樣來(lái)源。正如我們不會(huì)因?yàn)椋檠?yàn)血糖就否認(rèn)其反映的是“體內(nèi)葡萄糖水平”一樣腦脊液作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要體液，其檢測(cè)結(jié)果，直接反映腦內(nèi)病理狀態(tài)。

況且RTQuIC技術(shù)已被WHO列為朊病毒病的核心診斷工具之一。若保險(xiǎn)公司拒絕承認(rèn)國(guó)際通行的檢測(cè)方法，實(shí)則是將自己的標(biāo)準(zhǔn)凌駕于公共健康體系之上。

拒賠理由三：“患者未死亡或未達(dá)到終末期，病情不夠嚴(yán)重”

反駁觀點(diǎn)：

“重大疾病”，并非與“終末期疾病”等同。《保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定，重大疾病保險(xiǎn)是以“特定疾病的發(fā)生”為給付條件，而非以死亡或生命終結(jié)為前提。

庫(kù)魯病一旦確診，即具不可逆性與致命性，平均生存期僅為6至18個(gè)月。即便患者還在治療階段，只要符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)當(dāng)觸發(fā)保險(xiǎn)責(zé)任。

除此之外，保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，而不是“事后補(bǔ)償”。若非要等到病人彌留之際才賠付，那保險(xiǎn)的意義何在？

拒賠理由四：“投保時(shí)未如實(shí)告知既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀”

反駁觀點(diǎn)：

這類抗辯，通常出現(xiàn)在追溯過(guò)往病史的過(guò)程中。但需注意，庫(kù)魯病的潛伏期可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年，初期癥狀并不明顯，容易與其它良性神經(jīng)系統(tǒng)疾病相混淆，若在投保時(shí)，并無(wú)明確的診斷結(jié)果，則不應(yīng)被視為必須主動(dòng)告知的重大事項(xiàng)

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司僅能在“故意或重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)”且“足以影響承保決定”的情況下解除合同。而對(duì)于一種全球罕見(jiàn)、連多數(shù)醫(yī)生都未曾見(jiàn)過(guò)的疾病，要求普通投保人提前預(yù)知并申報(bào)，顯然過(guò)于苛刻。

結(jié)語(yǔ)

“庫(kù)魯病”理賠難的背后，折射出一個(gè)更為深刻的問(wèn)題：當(dāng)醫(yī)學(xué)在不斷地前進(jìn)之時(shí)，而保險(xiǎn)條款卻停滯不動(dòng)之際，究竟由誰(shuí)來(lái)守護(hù)那最為質(zhì)樸的信任呢

我們購(gòu)買重疾險(xiǎn)，不是為了跟保險(xiǎn)公司打官司，而是希望在人生至暗時(shí)刻，有一筆錢能撐起家庭的尊嚴(yán)。可當(dāng)一個(gè)人已經(jīng)被確診為一種注定走向毀滅的神經(jīng)退行性疾病，卻因“少了一份腦組織報(bào)告”而被拒之門外，這份制度設(shè)計(jì)是否還保有人性溫度？

作為一名曾坐在審判席上審視公平正義的前法官，現(xiàn)在的執(zhí)業(yè)律師，我始終相信：法律不應(yīng)是冰冷的文字堆砌，而應(yīng)是對(duì)弱者的庇護(hù)；保險(xiǎn)也不應(yīng)是精算模型的游戲，而應(yīng)是對(duì)生命的尊重。

這幾年已有部分保險(xiǎn)公司，開(kāi)始修訂條款，引入“臨床診斷”，以及“實(shí)驗(yàn)室支持”這樣的復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)，逐步摒棄，過(guò)度依賴病理活檢的做法。這是一個(gè)積極的信號(hào)，說(shuō)明行業(yè)正在回應(yīng)，社會(huì)的關(guān)切。

但對(duì)于仍在維權(quán)路上的患者，以及他們的家屬而言，每一分的等待，都有可能成為生命的倒計(jì)時(shí)。此刻專業(yè)的法律予以介入，就顯得格外重要。

我之所以堅(jiān)持深耕保險(xiǎn)糾紛領(lǐng)域，正是因?yàn)榭吹教嗉彝ピ诩膊∨c拒賠雙重打擊下的無(wú)助。我的價(jià)值，不只是幫客戶打贏一場(chǎng)官司，更是推動(dòng)規(guī)則變得更合理、更人性化。