當(dāng)生命走向終點(diǎn)：我們?cè)撊绾芜x擇“有尊嚴(yán)的告別”

你有沒有想過(guò)這樣一個(gè)問題：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)延長(zhǎng)了人類的生命，卻也讓有些死亡變得更加漫長(zhǎng)且痛苦。當(dāng)生命已無(wú)法靠醫(yī)療手段挽回，我們?cè)撛谀睦镫x世，又該由誰(shuí)來(lái)做出這個(gè)決定？

一、醫(yī)學(xué)進(jìn)步下的尷尬：被“強(qiáng)制搶救”的生命

二十世紀(jì)六十年代末，一位六十歲的英國(guó)醫(yī)生被確診胃癌。他接受了胃部切除手術(shù)，可癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移壓迫脊柱神經(jīng)，疼痛難以緩解，之后肺部又出現(xiàn)巨大血栓。手術(shù)摘除血栓后，這位醫(yī)生懇求醫(yī)院，若再出意外不必?fù)尵取５珒芍芎笏呐K驟停，當(dāng)晚被搶救了四次，醫(yī)生們拼盡全力，直到他的心臟徹底停止跳動(dòng)。

那個(gè)年代，這樣的故事屢見不鮮。醫(yī)學(xué)進(jìn)步讓醫(yī)生陷入尷尬境地：面對(duì)重大疾病，他們常常無(wú)視患者主觀意愿，單方面決定是否繼續(xù)積極治療。這導(dǎo)致輿論質(zhì)疑：醫(yī)生只想著“有一線希望就不放棄”，卻忽視了患者承受的痛苦和家屬的經(jīng)濟(jì)壓力。

為緩解這種醫(yī)患矛盾，美國(guó)一些醫(yī)院開始實(shí)施“慢速警報(bào)”。通常ICU病房里，病人床頭有個(gè)藍(lán)色按鈕，按下后醫(yī)生會(huì)迅速趕來(lái)?yè)尵刃呐K驟停的病人。而對(duì)于失去治療希望的臨終患者，醫(yī)生會(huì)提前做好記號(hào)，若出現(xiàn)狀況就拉響“慢速警報(bào)”，一場(chǎng)作秀式的搶救后，燈光熄滅，生命落幕。這種做法曾成為很多醫(yī)院心照不宣的慣例，前提是醫(yī)生已和患者或家屬提前達(dá)成共識(shí)。

二、昆蘭案：撬動(dòng)“死亡權(quán)”的里程碑

放棄搶救真的這么難嗎？凱倫·安·昆蘭的故事，給了當(dāng)時(shí)不知所措的人們一個(gè)答案。1954年出生的昆蘭，21歲時(shí)因意外成為植物人。入院五個(gè)月后，她病情惡化、體重驟降，父母再三考慮后決定撤去呼吸設(shè)備，甚至寫下聲明希望醫(yī)生免責(zé)，卻遭到拒絕。

所有人都清楚昆蘭無(wú)法蘇醒，任何治療都無(wú)濟(jì)于事，但法律上醫(yī)生無(wú)權(quán)撤下呼吸設(shè)備，否則可能被視作謀殺。昆蘭父母將醫(yī)院告上法庭，這起案件牽扯出的“死亡權(quán)”問題，成為美國(guó)法庭首次正式討論的臨終患者護(hù)理議題，引發(fā)全美關(guān)注。

起初法官認(rèn)為，是否撤呼吸機(jī)應(yīng)由主治醫(yī)生決定，可征求父母同意但不受其管轄，再次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生的主導(dǎo)權(quán)。昆蘭父母不服判決，上訴至新澤西州最高法院。此時(shí)輿論幾乎一邊倒地支持他們，部分醫(yī)生也發(fā)聲：延長(zhǎng)生命的決定應(yīng)由患者或直系親屬做出。1976年1月26日，最高法院推翻原判，同意撤去呼吸設(shè)備，且醫(yī)生無(wú)需承擔(dān)刑事責(zé)任。

這一判決讓全美醫(yī)生松了口氣——他們不必再獨(dú)自背負(fù)道德包袱，決定患者生死。此后昆蘭案多次被援引，解決了美國(guó)臨終患者治療及醫(yī)患共同決策的難題。從上世紀(jì)七八十年代開始，尊重患者自主權(quán)的理念，取代了漠視患者尊嚴(yán)的父權(quán)醫(yī)療主義，成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)患關(guān)系的新共識(shí)，放棄搶救也逐漸得到廣泛認(rèn)可。

三、DNR：不是“放棄生命”，而是“允許自然死亡”

這里要說(shuō)明的是，DNR（全稱Do Not Resuscitate）并非“不尊重”，而是“放棄搶救”，婉轉(zhuǎn)來(lái)說(shuō)是“允許自然死亡”或“尊嚴(yán)死”。它與半主動(dòng)安樂死界限模糊但本質(zhì)不同：后者是提前終結(jié)生命，涉及重大倫理問題，而DNR在國(guó)外也被譯為“Letting Go”，有些地方稱為“不要嘗試搶救”，以寬慰患者和家屬。

根據(jù)新加坡國(guó)立大學(xué)2021年發(fā)布的全球死亡質(zhì)量評(píng)估，中國(guó)在81個(gè)國(guó)家和地區(qū)中排名第53位，這從一定程度上反映出我國(guó)部分患者生命最后階段的生活質(zhì)量有待提升。面對(duì)這一現(xiàn)狀和人口老齡化問題，我國(guó)在放棄搶救和臨終關(guān)懷方面也在不斷探索。

四、中國(guó)的探索：生前預(yù)囑制度的落地

在中文網(wǎng)站搜索“選擇與尊嚴(yán)”，會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)倡導(dǎo)尊嚴(yán)死的公益網(wǎng)站，核心關(guān)鍵詞是“生前預(yù)囑”。2006年，生前預(yù)囑開創(chuàng)者羅點(diǎn)點(diǎn)創(chuàng)建了中國(guó)首個(gè)相關(guān)公益網(wǎng)站，2013年又成立北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)，倡導(dǎo)尊嚴(yán)死和緩和醫(yī)療。

經(jīng)過(guò)近二十年的討論和籌備，2022年6月23日，深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例正式通過(guò)，其中第七十八條以立法形式確立了生前預(yù)囑制度。條例規(guī)定，個(gè)人可在生命末期放棄插管、心肺復(fù)蘇等維生措施，或不進(jìn)行延續(xù)性治療。與普通遺囑不同，生前預(yù)囑不涉及財(cái)產(chǎn)，僅表達(dá)患者喪失決策能力后拒絕特定醫(yī)療措施的意愿，且需以書面或影像形式呈現(xiàn)，并經(jīng)公證或見證，二者缺一不可。

生前預(yù)囑既能減少患者臨終前的痛苦，也能降低醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)施過(guò)程中仍面臨諸多問題。法律層面有法可依，可倫理層面的鴻溝難以跨越：有人是家屬不愿繼續(xù)治療，有人是患者自身難以忍受痛苦；擁有自主意識(shí)的成年人，其主觀意愿優(yōu)先，但也存在因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高被迫簽訂的情況；若患者失去意識(shí)，親屬作為代理人如何做出沉重決定，更是難題。

五、臨終關(guān)懷：不止于“放棄”，更在于“關(guān)懷”

簽訂生前預(yù)囑后，患者并非只能在醫(yī)院絕望等待死亡。除了回家與家人共度最后時(shí)光，還可以選擇臨終關(guān)懷——這是由醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、社會(huì)工作者、志愿者等組成的綜合醫(yī)療服務(wù)。1967年，英國(guó)在護(hù)士建議下創(chuàng)建了世界第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。

我國(guó)上世紀(jì)八十年代開始探索引進(jìn)臨終關(guān)懷理念，1988年7月成立了天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心，這是中國(guó)首個(gè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。截至2022年7月底，全國(guó)已有71個(gè)城市成為安寧療護(hù)試點(diǎn)，但臨終關(guān)懷在社會(huì)上仍未得到足夠重視，不少醫(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)知也未達(dá)預(yù)期。

六、正視死亡：一場(chǎng)與生命的認(rèn)真告別

從文化和情感來(lái)看，中國(guó)人尤其是家屬，往往難以接受放棄搶救，也不愿將親人送往臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。更重要的是，包括我國(guó)在內(nèi)的很多地方，嚴(yán)重缺乏死亡教育。我們不愿面對(duì)死亡，假裝它不會(huì)到來(lái)，可千萬(wàn)年來(lái)從未改變的事實(shí)是：每個(gè)人都會(huì)走到生命的終點(diǎn)。

其實(shí)，在死亡到來(lái)前，與生命中重要的人好好討論它，這種觀念轉(zhuǎn)變或許比任何科技都更能改善死亡方式。比如死后是否捐贈(zèng)器官、葬禮上是否留下彩蛋、選擇土葬還是海葬……在日本，有些年輕人甚至?xí)稍诠撞睦锱恼眨崆疤暨x心儀的樣式。

這種對(duì)死亡的積極討論，是對(duì)生命的善終，也能無(wú)形中減輕親屬的壓力。在思考死亡的過(guò)程中，我們更能找到活著的意義。當(dāng)一切準(zhǔn)備就緒，每個(gè)臨終患者都能以自己想要的方式離開這個(gè)世界，即便疾病最終獲勝，這也何嘗不是一場(chǎng)完美的告別。

在準(zhǔn)備這期內(nèi)容時(shí)，我嘗試在“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站上填寫了“臨終前的五個(gè)愿望”。即便身體健康，無(wú)法完全感同身受，但面對(duì)那些問題時(shí)，仍感受到了難以言說(shuō)的沉重。歡迎大家在評(píng)論區(qū)暢所欲言，聊聊你對(duì)放棄搶救和臨終關(guān)懷的看法，我們下期再見。