阿爾茲海默病的麻醉與管理

作者： 周英杰、鄧碩曾

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院麻醉科

通信作者：鄧碩曾，Email：18801248187@163.com

阿爾茨海默病（AD）的麻醉管理主要是防止術(shù)后譫妄和AD的加重。由于AD患者乙酰膽堿水平低，術(shù)前不停用膽堿酯酶抑制劑。由于吸入麻醉藥促進(jìn)β-淀粉樣蛋白的產(chǎn)生，和誘導(dǎo)tau蛋白的異常磷酸化，術(shù)中不用異氟烷和七氟烷。AD患者術(shù)后不能主觀表達(dá)疼痛程度，必須進(jìn)行客觀評(píng)估（晚期癡呆疼痛評(píng)估量表）。術(shù)后要發(fā)揮跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)作用，可應(yīng)用右美托咪定和氙氣鎮(zhèn)痛和治療AD。

阿爾茨海默病（AD）占全球所有癡呆癥患者的60%~70%，估計(jì)全球有超過5500萬AD患者，中國患病人數(shù)已超過1000萬。AD是老年人中最常見的神經(jīng)退行性疾病，其臨床特征為進(jìn)行性記憶喪失和認(rèn)知功能衰退。隨著人壽命延長，因合并其他疾病（如骨折、腫瘤、白內(nèi)障）的AD患者需要手術(shù)治療。

AD病人不僅認(rèn)知功能受損，大腦神經(jīng)化學(xué)、神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)和血腦屏障功能已經(jīng)發(fā)生改變，對(duì)麻醉手術(shù)應(yīng)激耐受低，麻醉敏感性高，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)，圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大。如何保護(hù)AD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)不受進(jìn)一步損傷，麻醉管理責(zé)任重大。麻醉不是預(yù)防AD，而是要減少術(shù)后認(rèn)知的惡化和譫妄發(fā)生。

一、術(shù)前準(zhǔn)備

簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）通過記憶評(píng)估、語言和視覺感知，已廣泛用于癡呆篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)癡呆很有用處，它能準(zhǔn)確定義患者的認(rèn)知狀態(tài)，提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

進(jìn)一步檢測(cè)血液和腦脊液中的β-淀粉樣蛋白（Aβ40、Aβ42）和總tau蛋白及P-tau蛋白濃度，以及腦部影像學(xué)（MRI和PET），不僅有助于風(fēng)險(xiǎn)分層，也可作為術(shù)后認(rèn)知變化的比較“基線”。Aβ40、P-tau蛋白濃度的測(cè)定，有助于理清麻醉手術(shù)對(duì)老年術(shù)后譫妄（POD）和術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的影響。

術(shù)前應(yīng)鑒別譫妄與癡呆的差異。譫妄是急性、廣泛的腦功能紊亂，白天昏昏大睡，相對(duì)安靜，晚上則躁動(dòng)不安，不認(rèn)識(shí)家人，注意力不集中，而之前認(rèn)知功能正常。癡呆是大腦神經(jīng)細(xì)胞的慢性、進(jìn)行性死亡，導(dǎo)致高級(jí)認(rèn)知功能受損，如記憶力減退，找不到回家的路，計(jì)算力下降等。但譫妄可能是首發(fā)表現(xiàn)，術(shù)前鑒別譫妄與癡呆有利于優(yōu)化精神病學(xué)的護(hù)理和治療。普及AD知識(shí)，有利于護(hù)理人員及家屬認(rèn)癥和護(hù)理。陪伴是很重要的治療手段，AD患者白天黑夜都離不開人。

術(shù)前要注意患者每日的飲食和營養(yǎng)，做到個(gè)體化。如果營養(yǎng)不充分，要進(jìn)行腸內(nèi)腸外補(bǔ)充，防止?fàn)I養(yǎng)不良、脫水、跌倒、感染和褥瘡的發(fā)生。術(shù)前高血糖血癥與POD和POCD的發(fā)生相關(guān)。在無氧代謝下高血糖會(huì)產(chǎn)生過多乳酸，會(huì)導(dǎo)致大腦缺血，乳酸中毒會(huì)干擾糖酵解、蛋白合成和酶功能。在大腦缺血時(shí)會(huì)增加毒性氨基酸，谷氨酸和天冬氨酸的釋放，又加重大腦缺血。此外，高血糖血癥增加炎癥反應(yīng)和圍術(shù)期C反應(yīng)蛋白水平導(dǎo)致POCD。因此應(yīng)使血糖保持在正常水平，但也要防止低血糖的意外發(fā)生致大腦損傷。

AD患者大腦乙酰膽堿水平低，術(shù)前禁用抗膽堿能藥物東莨菪堿和阿托品，以免干擾乙酰膽堿神經(jīng)系統(tǒng)，加劇認(rèn)知混亂惡化認(rèn)知功能。同時(shí)要停用NMDA受體拮抗劑美金剛和三環(huán)抗抑郁藥阿米替林，以免與麻醉藥相互作用，增加術(shù)中譫妄風(fēng)險(xiǎn)。

二、術(shù)中管理

1. AD用藥對(duì)麻醉的影響

AD患者常應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊或利凡斯的明，以增加乙酰膽堿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活性，故術(shù)前不常規(guī)停藥，因突然停藥會(huì)誘發(fā)POD和POCD，但以下三種情況必須注意：⑴肌松藥不能選用去極化的琥珀膽堿，因?yàn)槎嗄芜啐R抑制假性膽堿酯酶，可使半衰期延長達(dá)50min，導(dǎo)致呼吸抑制，宜選用非去極化肌松藥；⑵多奈哌齊增強(qiáng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩，對(duì)有病竇疾病或室上性傳導(dǎo)異常者，要小心竇停搏和心臟意外發(fā)生；⑶對(duì)患有哮喘或慢阻肺的病人，也應(yīng)提高警惕。

2. AD患者的麻醉選擇

麻醉應(yīng)優(yōu)先選用區(qū)域阻滯，因?yàn)樯窠?jīng)阻滯不僅安全有效，可以減少POD發(fā)生率。神經(jīng)阻滯優(yōu)于全麻，但需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的加持。右美托咪定既鎮(zhèn)靜又鎮(zhèn)痛，用它輔助神經(jīng)阻滯，不僅降低麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)AD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)還有保護(hù)作用。

神經(jīng)阻滯配合以丙泊酚為基礎(chǔ)的全靜脈麻醉（TIVA），是很好的選擇，比配合吸入麻醉更安全，已廣泛用于心胸及骨科大手術(shù)，它可將BIS值由40~60提升至50~70的淺麻醉狀態(tài)，從而降低了麻醉的有害影響，促進(jìn)術(shù)后早蘇醒、早拔管和早康復(fù)，有利于POD的預(yù)防，對(duì)AD患者更有利。

因?yàn)橐恍┏Ｓ梦肼樽硭帲绠惙椤⑵叻椋麄儗?duì)神經(jīng)元會(huì)產(chǎn)生潛在的不利影響：⑴促進(jìn)β-淀粉樣蛋白（Aβ）的產(chǎn)生和聚集，增加Aβ的生成和大腦沉積，是AD核心病理標(biāo)志之一；⑵誘導(dǎo)tau蛋白過度磷酸化和聚集，形成神經(jīng)纏結(jié)和AD另一主要病理特征；⑶激活小膠質(zhì)細(xì)胞引發(fā)神經(jīng)炎癥，誘發(fā)神經(jīng)元凋亡。麻醉時(shí)不選擇吸入麻醉，可防止POD和POCD加重。

阿片類/苯二氮?類是POD的誘因，術(shù)中應(yīng)減少阿片類用量，戒用苯二氮?類藥。應(yīng)用長效局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，既有利于術(shù)中又惠及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3. 縮短手術(shù)時(shí)長維持腦灌注

POD和POCD的風(fēng)險(xiǎn)隨手術(shù)時(shí)間而增加，心臟和骨科手術(shù)是POD和AD加重的危險(xiǎn)因素。一方面是麻醉暴露時(shí)間長，另一方面是手術(shù)低體溫和輸血量的增加，低溫會(huì)引起tau蛋白的過度磷酸化，而且POD與出血和輸血量相關(guān)。

由于AD患者腦血管調(diào)節(jié)功能障礙，對(duì)血壓波動(dòng)敏感，術(shù)中需防止低血壓，維持好腦灌注壓和氧供，以減少POD和POCD發(fā)生。

三、術(shù)后康復(fù)

POD和POCD一般出現(xiàn)在手術(shù)后五天內(nèi)，必須加強(qiáng)此期間意外的監(jiān)測(cè)，應(yīng)建立跨學(xué)科的醫(yī)療小組，其中包括家人和護(hù)工，共同負(fù)責(zé)術(shù)后康復(fù)管理。

1. 做好陪護(hù)

陪護(hù)或陪伴是術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)，目的是創(chuàng)造熟悉的環(huán)境，恢復(fù)原有生活秩序，恢復(fù)眼鏡假牙的佩戴。白天要見陽光，晚間要保睡眠，恢復(fù)定向和有效溝通，早期離床活動(dòng)，保證營養(yǎng)和水分。避免身體約束，盡早拔除尿管、胸管等有害刺激，充分鎮(zhèn)痛等。

2. 疼痛評(píng)分

對(duì)于無法溝通的術(shù)后AD患者，可應(yīng)用晚期癡呆疼痛評(píng)估量表（PAIND）進(jìn)行客觀評(píng)估，它分五種疼痛表達(dá)項(xiàng)目，對(duì)呼吸、面部表情、身體語言和可安撫程度進(jìn)行打分，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0（無），1（輕中度），2（重度），五項(xiàng)總評(píng)分從0~10無痛，2~4輕度痛，5~7中度痛，8~10嚴(yán)重疼痛。

合理規(guī)劃術(shù)后鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜，可在神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上給予短效鎮(zhèn)痛藥，減少長效半衰期的阿片類藥，不用苯二氮?類，減少POD和POCD發(fā)生率。

3. 術(shù)后譫妄治療

POD的正確治療是使用右美托咪定或其他抗精神病藥氟哌啶醇或奧氮平。最近開發(fā)的氙氣吸入鎮(zhèn)痛儀，不僅鎮(zhèn)痛還可用于AD治療。氙氣吸入可透過血腦屏障進(jìn)入大腦，對(duì)中樞神經(jīng)有保護(hù)作用。

小結(jié)

本文的目的是提請(qǐng)麻醉醫(yī)生關(guān)注AD病人的麻醉，掌握AD的基礎(chǔ)知識(shí)，當(dāng)遇到AD患者手術(shù)時(shí)，對(duì)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后有清晰的管理思路，并不斷豐富自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，造福AD病人。

參考文獻(xiàn)

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3. Nino G，Adversi M，Dekel BGS，et al. Peri-operative risk management in patients with Alzheimer’s disease［J］. J Alzheimer’s Disease, 2010, S121-S127

作者簡介

周英杰，男，1985年4月出生，主治醫(yī)師，工作單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院麻醉科；專業(yè)特長；臨床麻醉；研究方向：老年及危重患者麻醉

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