近十年的醫改，我終于看清了醫生的“下場”

前幾天，一位跟著我看了七八年病的老患者來復查。臨走時，他突然放下病歷，很認真地問我："張大夫，醫改都搞了這么多年了，你們醫生到底圖什么啊？"我當時正寫處方，筆頓了一下，確實一時不知道該怎么接這話。
我在臨床待了十幾年，醫改也經歷了十幾年。藥品零加成、DRG付費、分級診療、醫保控費，這些名詞一個接一個，每個新政策下來，科室就得組織學習，工作流程就得跟著改，連開藥系統也得重新適應。這些年，身邊走的人不少。有人去了藥企，有人考了公務員，還有幾個實在熬不住，跑去開滴滴、送外賣了。走的時候理由都一樣，就是那句："真干不下去了。"
那留下來的人，被醫改改成了什么樣？

先說說看得見的變化。以前藥品能加價15%，現在零加成，藥價確實降了，這對患者是實打實的好事。但醫生的收入并沒有跟著漲。醫院靠藥品差價維持的日子沒了，只能靠服務收費補缺口，掛號費、手術費、診療費都做了調整。可說實話，跟醫生實際付出的勞動相比，這點調整遠遠不夠。一臺心臟搭橋手術，主刀醫生在臺上一站就是四五個小時，精神高度緊繃，可手術費算下來就幾百塊錢。
再說DRG付費，一個病種給一個打包價，超了醫院自己貼，省下來的算收益。于是醫生除了看病，腦子里還得算賬——這個檢查非做不可嗎？進口藥能不能換集采的？住院天數還能不能再壓一壓？以前我只需要琢磨"怎么把病看好"，現在還得時刻算計"怎么把錢省下來"。這兩個目標有時候一致，有時候明擺著擰巴。一遇到擰巴的時候，心里是真難受。
還有些變化不那么顯眼。這十年，醫生在患者面前的角色也變了。以前醫生說話基本是決定性的，現在更像是一個服務提供者。患者自己掛號、繳費、查報告，來的時候手機里存著各種網上查的資料，要跟你一條條對，有的甚至還帶著錄音筆。信息透明了，患者的權利意識強了，這本身不是壞事。但對醫生來說，工作內容被重新定義了——不光要治病，還得花大把時間做解釋、搞溝通，還得時刻提防投訴和糾紛。
以前一上午看三四十個號，還能跟每個病人多聊幾句。現在門診量翻著番漲，一個病人就三五分鐘，只能挑要緊的說。想多問兩句，后面排隊的不耐煩了；想少開一項檢查，患者自己又不放心。優質醫療資源就這么多，看病的人卻一年比一年多，誰也怪不著。
還有一點，可能外人不太注意——醫生這份職業的認同感，正在一點點往下掉。我有個師兄，在縣醫院干了二十年，去年還是辭了職。臨走喝了酒跟我說："我不是吃不了苦，我是真的看不到頭。"
醫改的很多政策，出發點是好的。分級診療想解決看病難，醫保控費想緩解看病貴，藥品集采想擠掉藥價里的水分。但所有政策落到醫生頭上，真實感受就是：工作量越來越重，收入漲得越來越慢，職業風險卻越堆越高。以前當醫生，治好一個病人能高興好幾天。現在動不動就要面對投訴甚至訴訟，各種考核指標壓著，醫保查完衛健委查，衛健委查完醫院自己查，到處要填表。你想救死扶傷，可現實天天提醒你，你首先得當一個稱職的成本控制員，還得當一個一絲不茍的文書填寫員。
醫改這十年，醫生大概分出了三類。第一類是留在公立醫院的大多數，按規范看病，按流程操作，不冒尖，不出錯。收入穩定但不寬裕，工作辛苦但盡量不出岔子。他們是整個醫療服務體系最牢靠的底座。第二類是跳到高端民營或自己開診所的，技術過硬，口碑攢夠了，能給得起價錢的病人享受更好的服務。他們活得相對好一些，但畢竟只是少數。第三類，也是最大的一類，是在公立醫院兩頭煎熬的夾心層。在理想和現實之間來回拉扯，想好好看病，又被各種指標綁住了手腳；想一走了之，又沒有更好的去處。夜里偶爾會問自己當初干嘛學醫，可第二天早上七點，還是老老實實換上白大褂出現在病房。
寫這些，不是倒苦水，也不是抱怨誰。醫改是大趨勢，哪個國家的醫療體系都得不斷調整完善。我只是覺得，大家在討論醫改的時候，別光盯著報表上的數字，也回頭看看那千千萬萬個守在診室里、手術臺邊、病房走廊上的醫生。他們都是普通人，會累，會委屈，也會想撒手不干。可大多數人第二天還是會推開門，走到病人跟前。不為別的，就因為當初踏進醫學院大門那天，心里是真想救人。
那個老病號問我，醫改到底會把醫生改成什么樣？我想了想，大概就是現在這個樣子吧——嘴上不怎么提情懷了，可骨子里還信著那點東西；不再動不動說奉獻，可真到了要緊時候，身體比嘴巴誠實得多。

這身白大褂穿上了，就很難再脫下來。不全是規矩使然，有些人是沒得選，有些人，是真的舍不得。