綜述｜術前焦慮和抑郁與術后肺部并發癥的研究進展

術前焦慮和抑郁與術后肺部并發癥的研究進展

郭悅 金溢楠 馬正良

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科

通信作者：馬正良

Email: mazhengliang1964@nju.edu.cn

【摘要】負性情緒是以情緒痛苦為特征的心理狀態，臨床表現為焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等情感。焦慮、抑郁是常見的術前負性情緒，發生率較高且不同手術發生率存在差異。術后肺部并發癥（PPCs）是指術后發生的呼吸系統并發癥的復合結局，可影響手術患者住院時間和術后死亡率。術前焦慮和抑郁是術后肺部并發癥重要且潛在的可干預的危險因素，其機制涉及下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸亢進引發的免疫抑制與炎癥反應失衡、呼吸肌功能減退、凝血功能紊亂以及腸道菌群失調等方面。焦慮、抑郁雖然在機制上存在交叉，但生理通路與臨床表現存在差異。本綜述系統闡述術前焦慮和抑郁與PPCs發生發展的臨床依據，并分析影響PPCs的病理生理機制。

【關鍵詞】術后肺部并發癥；術前負性情緒；焦慮；抑郁；麻醉

術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications， PPCs）可影響手術患者住院時間和術后死亡率［1］。盡管圍術期管理策略不斷優化，PPCs的發生率仍處于較高水平，其發生機制尚未被完全闡明。既往研究［2-3］主要聚焦于年齡、合并慢性心肺疾病、吸煙史、手術類型及麻醉方式等生物醫學因素對PPCs的影響。隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，心理因素在圍術期結局中的作用逐漸受到關注。術前焦慮和抑郁作為常見的負性情緒，與術后恢復不良及并發癥風險升高相關。近年來臨床證據提示，術前焦慮和抑郁可能通過多種病理生理途徑參與PPCs的發生發展，但相關機制尚缺乏系統梳理。本綜述系統闡述術前焦慮和抑郁與PPCs發生發展關系的臨床依據，并分析兩者通過免疫抑制與炎癥反應失衡、呼吸肌功能減退、凝血功能紊亂以及腸道菌群失調等多種途徑影響PPCs的病理生理機制，以期為圍術期風險評估及綜合干預提供參考。

術前焦慮和抑郁

負性情緒是以情緒痛苦為特征的心理狀態，臨床表現為焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、羞恥、易怒等情感［4］，其中焦慮和抑郁是最常見的兩種類型。

術前焦慮術前焦慮是指患者對手術過程、結果及潛在負面事件感到緊張、不安與恐懼的負性情緒狀態，是疾病、住院和計劃手術共同引發的心理應激反應［5］。術前焦慮的患病率在全球存在顯著差異，其中亞洲患者的患病率較高［6］。在中國，術前焦慮的患病率為43.2%～50.9%［6］，其危險因素包括女性、產科手術、高創傷性手術（開顱、開胸、剖宮產術）及術前失眠等［2-3］。

術前抑郁術前抑郁的核心癥狀表現為顯著且持續的心境低落，常伴隨疲勞、睡眠障礙與不明原因的疼痛等軀體癥狀［7］。除脊柱手術（46.0%）和減重手術（47.8%）患者患病率較高外［8］，其他主要危險因素還包括遺傳學因素、負性生活事件、不良童年經歷、消極人格等心理社會因素。

術后肺部并發癥

PPCs指術后發生的呼吸系統并發癥的復合結局，目前國際定義尚未完全統一。歐洲圍術期臨床結局標準［9］將其定義為包括呼吸道感染（滿足抗生素治療且符合痰液變化、新發肺部滲出、發熱體溫>38.3 ℃或白細胞計數>12 000/mm3中的至少一項）、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣及吸入性肺炎等一系列肺部并發癥。圍術期醫療標準化終點［10］則基于共同病理機制，限定PPCs為CT或X線片證實的肺不張、符合美國疾病控制中心診斷標準的肺炎、符合柏林共識定義的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）以及有臨床和影像學支持的肺誤吸，不包括氣胸、肺栓塞等機制不同的并發癥。

不同手術類型患者PPCs發生率差異顯著，其中心臟手術發生率最高，可達39.6%；其次是胸外科手術，約為31.4%［11］。術后肺炎（postoperative pneumonia， POP）是最常見的PPCs類型［12］。PPCs的主要術前危險因素包括年齡增加、合并慢性心肺疾病、吸煙、術前貧血或低氧血癥（SpO2≤95%）［13］，其中75歲以上高齡是PPCs發生的獨立危險因素［14］。目前臨床上用來進行PPCs風險預測的工具主要有加泰羅尼亞外科患者呼吸風險評估量表（assess respiratory risk in surgical patients in Catalonia， ARISCAT）、Arozullah呼吸衰竭指數和Gupta呼吸衰竭指數［15］。PPCs使得患者住院時間延長、醫療資源消耗增加、術后30 d死亡率升高［1］。

術前焦慮和抑郁對PPCs的影響

現有循證數據表明，術前焦慮和抑郁是PPCs的重要且潛在可干預危險因素。術前焦慮和抑郁會顯著增加POP、肺栓塞等PPCs的概率，使得患者住院時間延長、感染風險升高、術后貧血以及心力衰竭的發生率增高、1年內生存率降低［16-17］。

術前焦慮對PPCs的影響術前焦慮屬于最為常見的負性情緒范疇，其與PPCs的發生風險有緊密的關聯。焦慮所引發的過度警覺狀態可致使交感神經系統以及下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal， HPA）軸過度激活，引起皮質醇以及兒茶酚胺等激素出現異常釋放。研究［18］指出，非心肺轉流冠狀動脈搭橋手術患者在術前以及術后首日呈現出的高皮質醇水平與PPCs風險呈正相關。這種神經內分泌紊亂的狀況會促使促炎因子如白細胞介素-6（interleukin-6， IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）的釋放增加，引發過度的炎癥反應，提高POP的發生風險；還會借助提高血小板活性及其凝血功能，形成高凝狀態，提升術后肺栓塞的風險。Rong等［19］對270例食管癌患者的回顧性分析結果表明，術前焦慮患者術后總體并發癥風險較非焦慮患者增加4.1倍，其中POP發生率從24.3%升高至37.5%（RR=1.90，95%CI 1.00～3.50）。在股骨髖臼撞擊綜合征患者中，術前焦慮與髖關節鏡手術后POP（OR=2.57，95%CI 1.97～3.35）的發生風險增高相關［20］。血管外科手術領域的橫斷面研究［21］進一步驗證，術前麻醉相關焦慮（發生率31.2%）與PPCs存在顯著相關性。上述研究提示，術前焦慮有可能是PPCs的危險因素。

術前抑郁對PPCs的影響術前抑郁屬于圍術期常見的一種負性情緒，其與PPCs的關聯已經被多項大規模研究證實。抑郁患者的POP發生率顯著增高：Freshman等［22］對52 352例髖關節鏡手術患者展開回顧性分析發現，抑郁組POP發生率為12.9%，高于非抑郁組的9.1%（RR=1.49，95%CI 1.32～1.67）。一項包含78 435例老年髖部骨折手術患者的研究［23］中，抑郁組POP發生率達6.7%，明顯高于對照組的3.9%。一項納入24 326例肩關節置換術患者的研究［24］發現，抑郁狀態（10.0%）更使POP風險較非抑郁癥患者（2.2%）明顯升高（RR=2.88，95%CI 2.47～3.35）。

術前抑郁與術后不良結局風險升高之間的關聯并不局限于POP。一項納入26項研究的薈萃分析［25］顯示，術前抑郁會使脊柱手術患者術后肺栓塞風險增加約4倍。此外，術前抑郁使關節置換術后感染（OR=1.33，95%CI 1.21～1.41）以及肺栓塞（OR=1.20，95%CI 1.14～1.25）風險升高［26］。在心臟手術中，術前抑郁還會造成氣管插管時間延長（＞48 h）的發生比例上升［27］。

術前焦慮-抑郁共病對PPCs的影響焦慮-抑郁共病對PPCs的影響會呈現協同效應。一項針對1 100萬例因創傷接受骨科手術的成年患者的隊列研究［28］發現，術前焦慮-抑郁共病與術后30 d內PPCs（POP、肺不張）、手術部位感染以及深靜脈血栓形成明顯相關。一項涉及83萬例腰椎手術的大規模研究［29］顯示，焦慮-抑郁共病患者的POP風險（OR=1.27，95%CI 1.16～1.38）明顯高于單純焦慮（OR=1.22，95%CI 1.13～1.32）或單純抑郁（OR=1.09，95%CI 1.02～1.16）患者。焦慮-抑郁共病患者的風險高于僅存在焦慮或抑郁的患者，提示兩種情緒可能存在病理生理層面的協同作用。

術前焦慮和抑郁導致PPCs的機制

神經-內分泌-免疫失調術前焦慮和抑郁會干擾神經-內分泌-免疫系統的穩態，增加PPCs的風險。其核心機制涉及HPA軸及交感神經系統的過度激活，致使糖皮質激素和兒茶酚胺水平持續上升［30］。促腎上腺皮質激素釋放因子（corticotropin-releasing factor， CRF）進一步活化HPA軸，加重焦慮、抑郁癥狀與生理系統紊亂的惡性循環［30］。

共同機制方面，長期高皮質醇水平會抑制免疫系統并促進炎癥反應，導致免疫細胞功能受損和炎癥反應失衡。免疫細胞功能受損：糖皮質激素會削弱自然殺傷細胞的活性和巨噬細胞的吞噬功能，同時導致CD4+T細胞數量減少與CD8+T細胞相對增多，從而減弱呼吸道黏膜的免疫防御能力［31］，這或許是POP風險升高的誘發因素。炎癥反應失衡：焦慮與抑郁會促使IL-6、TNF-α以及C-反應蛋白（C-reactive protein， CRP）等促炎因子釋放，形成慢性炎癥狀態。動物實驗研究［32］表明，心理應激可明顯提高IL-6水平。這些炎性介質可通過血腦屏障、迷走神經及腦室周圍器官作用于中樞神經系統，不僅參與負性情緒的維持，還可能直接加劇肺組織的損傷，提高PPCs的風險［33］。

異同機制方面，既往人群研究提示焦慮與抑郁在免疫通路上可能存在不同。Milaneschi等［34］依托英國生物樣本庫（147 478例）與荷蘭抑郁焦慮研究數據庫（2 905例）展開大樣本研究，發現炎性標志物（CRP、IL-6）與抑郁核心癥狀以及軀體表現關聯顯著，而與焦慮癥狀的關聯較弱。這提示兩者的病理機制可能存在差異，臨床上需要對焦慮和抑郁患者進行差異化的術前評估與干預。

呼吸功能受損術前焦慮和抑郁會通過影響呼吸肌功能與擾亂呼吸模式來增加PPCs風險。

共同機制方面，焦慮和抑郁可導致呼吸肌功能障礙、吸氣肌力量下降。術前焦慮和抑郁程度與吸氣肌力量呈負相關［35］。肌力減退會削弱咳嗽反射，增加術后肺不張和呼吸道感染風險。

不同機制方面，主要體現在兩者呼吸模式異常上。焦慮會引發由自主神經介導的過度通氣綜合征，造成低碳酸血癥以及呼吸性堿中毒，進而引起血管收縮以及神經興奮性增高［36-37］。神經機制研究指出，焦慮通過杏仁核神經環路調控呼吸節律，患者表現為呼吸淺快、睡眠呼吸暫停增多及頻繁嘆息［38］；抑郁癥患者表現為獨特的呼吸變異情況，包括呼吸暫停時間不規則、頻率波動大等［39］。這些異常呼吸模式可降低肺通氣效率，加重術后低氧風險，共同構成PPCs的病理基礎。

凝血-纖溶系統失衡術前焦慮和抑郁可通過誘導高凝狀態與血管內皮損傷，造成凝血功能紊亂，從而增加術后肺栓塞的風險。HPA軸功能異常與迷走神經張力降低共同作用［40］，使纖維蛋白原及凝血因子Ⅶ水平升高，并抑制纖溶功能［41］，最終形成“高凝低纖溶”的病理狀態，進一步提高術后肺栓塞的發生幾率。此外，與焦慮、抑郁相關的炎癥反應會損害血管內皮功能，具體表現為血管舒縮調節異常、內皮通透性增加及促凝活性增強［42］。

腸道菌群失衡腸道菌群失衡腸道菌群失衡可借助“腦-腸-肺軸”參與PPCs的發生。異常遷移的菌群及其毒性代謝產物會刺激促炎因子釋放，激活HPA軸通路，引發焦慮和抑郁［43］。同時，焦慮和抑郁也會打破腸道菌群平衡，釋放內毒素進入血液循環，通過促進神經毒素產生和阻礙神經遞質代謝，加重焦慮和抑郁，形成惡性循環。腸道菌群代謝物依靠免疫調節網絡與血液循環影響肺部炎癥，而腸道屏障功能受損使得病原體相關分子穿透黏膜進入肺組織，兩者共同增加呼吸道感染風險，引發持續性炎癥反應以及肺實質損傷［44］。

醫源性因素交互作用術前焦慮和抑郁可通過影響圍術期患者行為反應，與多種醫源性因素產生交互作用，在以下不同層面影響PPCs。

（1）康復進程延緩：術前焦慮和抑郁與術后功能康復水平呈負相關［45］。這不僅與患者運動耐力下降有關，更涉及多重心理方面的影響，如康復動力不足、治療信心缺失以及災難化思維等。

（2）鎮痛需求增加：術前焦慮會顯著增加術中丙泊酚用量以及術后阿片類藥物消耗量［46］。Carey等［47］研究（n=289 233）進一步證明，術前焦慮和抑郁患者術后阿片類藥物使用時間延長，且形成藥物依賴的風險更高。這種劑量依賴性關系會使藥物不良反應與呼吸系統并發癥風險上升［48］。

（3）治療依從性復雜化：合并心理癥狀的患者肺康復計劃依從率顯著降低，其中焦慮、抑郁以及無助感是主要負面預測指標［49］。不同負性情緒對依從性的影響存在差異：抑郁相關的絕望感和無助感會削弱患者醫療依從性的動機，導致其術后1個月的肺炎發生率及1年內的死亡發生率均升高［17］。盡管重度焦慮對患者具有負面影響，但中度焦慮可能會促使患者產生主動尋求臨床治療或幫助等對治療依從性產生積極影響的行為。

術前干預對PPCs的影響

術前焦慮和抑郁會增加患者PPCs的風險、延緩康復進程。有效的干預措施不僅能緩解患者此類負性情緒造成的心理不適，也能降低PPCs的發生風險。目前主要的干預方式分為藥物干預與非藥物干預。

藥物干預藥物干預雖然可能快速緩解患者術前焦慮、抑郁，但同時也伴隨呼吸抑制、嗜睡、與麻醉藥相互作用和延長恢復時間等風險。

（1）抗焦慮藥物。常用的藥物包括苯二氮?類藥物與普瑞巴林等。咪達唑侖是圍術期常用的苯二氮?類鎮靜藥，可有效緩解焦慮并降低麻醉藥需求。研究［50］表明圍術期使用咪達唑侖與PPCs減少有關，但當與加巴噴丁類藥物合用時，會大幅增加患者呼吸衰竭和譫妄風險。臨床研究［51］證實，加巴噴丁類藥物本身與PPCs存在關聯。

（2）右美托咪定。作為α2腎上腺素受體激動藥，右美托咪定具有鎮靜、抗焦慮、抗炎等作用。胸外科、口腔頜面外科和脊柱外科等多學科臨床研究［52-53］表明，右美托咪定可通過其抗炎作用降低肺不張、低氧血癥等PPCs的發生風險。

（3）氯胺酮。氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate， NMDA）受體拮抗藥，幾小時內即可產生抗抑郁效應。在電視輔助胸腔鏡肺切除術中，氯胺酮通過改善肺通氣功能，顯著降低PPCs發生率［54］。

非藥物干預非藥物干預因安全性高、接受度好而日益受到關注。常見的方法包括術前準備與教育、認知行為療法、音樂療法以及芳香療法等［5］。

（1）術前準備與教育。結構化訪視、醫患溝通、觀看術前準備視頻或互動游戲等方式可緩解患者的術前負性情緒。一項針對復雜腹部手術患者的研究［55］顯示，術前教育未顯著降低POP發生率（P=0.807）。然而，另一項針對腹部手術患者的前瞻性、多中心研究［56］表明，一次30 min的術前呼吸運動訓練和教育可將PPCs的風險降低一半。

（2）認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）。CBT常用的方法是暴露和認知療法，但其對PPCs的影響還需要更多研究證實。

（3）音樂療法。聽音樂可激活副交感神經系統、抑制交感神經。一項針對心臟瓣膜置換術患者的研究［57］表明，在常規呼吸功能訓練的基礎上聯合音樂療法，能進一步有效降低患者PPCs發生率，并縮短呼吸機使用時間和住院時間。

（4）其他。芳香療法、冥想、針灸、催眠等方法也常用于緩解術前焦慮和抑郁。初步研究［58］發現，術前吸入薰衣草油可顯著緩解焦慮，并對術前的呼吸參數產生積極作用（如血氧飽和度升高），但其對PPCs的影響還有待進一步探索。

小 結

術前焦慮和抑郁是患者術前常見的負性情緒，與POP、肺栓塞等PPCs顯著相關，兩者共病可加重風險。焦慮與抑郁可能通過免疫抑制與炎癥失衡、呼吸肌功能減退、凝血功能紊亂以及腸道菌群失調等多途徑參與PPCs的發生。然而，不同研究在心理評估及PPCs的定義上存在差異，且多為觀察性設計，因果關系尚不明確。未來需開展多中心、前瞻性研究，明確不同負性情緒及其共病作用，并評估心理干預在降低PPCs風險中的臨床獲益。建議將心理篩查納入臨床常規評估，并對高風險患者實施多模式干預，降低術后并發癥風險。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.05.011