商業(yè)健康險沖規(guī)模 如何向團體險業(yè)務“要增長”？

商業(yè)健康險市場整體增長乏力的背景下，團體業(yè)務是否有望成為增長突破口？

《中國經營報》記者注意到，今年以來，多家機構在加碼布局團體健康險業(yè)務。

近期，太平人壽的業(yè)務范圍中獲批增加“團體長期健康保險”。定位醫(yī)療科技和健康管理的思派健康（00314.HK）在近期披露的2025年年報中提到：“進一步明確并深化以企業(yè)健康保險經紀業(yè)務為核心的發(fā)展戰(zhàn)略。”

業(yè)內研究機構數(shù)據(jù)顯示，美國商業(yè)醫(yī)療市場為團險主導，超過80%的份額為團險；以個險為主，團險為輔的德國，其團險保費規(guī)模占比也在30%左右。對比來看，國內團險份額占比不到20%，仍有較大發(fā)展空間。

中金公司預測，到2030年，中國團體健康險市場規(guī)模有望突破8500億元，2025年至2030年復合年增長率約為11.3%。

不過，記者從行業(yè)內了解到，目前團體健康險市場頭部機構占主導，中小險企業(yè)進入難度較大，此外，團險市場還面臨產品同質化嚴重、賠付率高企等痛點問題。

團險有望成為健康險沖規(guī)模突破口

團體健康險是一種以團體為投保對象，由保險公司與投保人共同簽訂保險合同，為團體成員提供醫(yī)療保障的保險產品，以企業(yè)、事業(yè)單位等組織為主要投保主體。

“本集團所處的企業(yè)商業(yè)健康團險經紀及企業(yè)醫(yī)療健康管理服務賽道，正迎來政策支持、需求爆發(fā)、專業(yè)化升級的黃金發(fā)展期。”思派健康在2025年年報中提到。

根據(jù)年報數(shù)據(jù)，截至2025年年底，思派健康企業(yè)保險服務在管保費達到10.9億元，同比增長47.8%；服務企業(yè)數(shù)量達619家，同比增長約30.0%；服務會員總數(shù)突破204萬人，同比增長約79.2%；報告期內保費續(xù)保率達101.5%。

3月20日，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布的批復公告，同意太平人壽在原有業(yè)務范圍基礎上，新增“團體長期健康保險”業(yè)務經營資質。

“太平人壽新增上述業(yè)務是順應政策鼓勵長期健康險的趨勢，也是抓住團險市場需求，完善自身業(yè)務布局的務實動作。”對外經濟貿易大學保險學院教授王國軍向記者表示。

這背后，團體健康險作為多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分，其重要性正在提升。同時監(jiān)管政策也在鼓勵、支持“長期醫(yī)療保險”。

2025年9月，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布的《關于推動健康保險高質量發(fā)展的指導意見》（金發(fā)〔2025〕34號），在總體要求中明確，到2030年，團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成；在“優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境”部分明確，“用足用好現(xiàn)有政策，大力推進團體健康保險發(fā)展，支持保險公司為事業(yè)單位開發(fā)符合規(guī)定的健康保險產品。

金發(fā)〔2025〕34號文同時也高頻提及長期醫(yī)療保險：“鼓勵長期醫(yī)療保險根據(jù)風險類別定價，提升保險費率與承保風險匹配度”“健全長期醫(yī)療保險費率調整機制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險服務”“支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務，豐富服務形態(tài)”“支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務”。

2025年8月，上海金融監(jiān)管局等七部門聯(lián)合印發(fā)《關于促進商業(yè)健康保險高質量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新的若干措施》明確提出，推動醫(yī)保個人賬戶支持團體健康保險發(fā)展。

2025年12月，蘇州市推出首款政府指導的普惠團體醫(yī)療保險“蘇職保”。

今年2月，北京市醫(yī)保局等9部門聯(lián)合印發(fā)的《北京市支持商業(yè)健康保險高質量發(fā)展的若干措施》提出，鼓勵開發(fā)團體健康保險產品。

“隨著我國人口壽命延長，以及國家醫(yī)改制度變化，團體健康險必然會在國民醫(yī)療體系中成為更加重要的支付解決方案。”眾安保險團險負責人向記者表示。

據(jù)該負責人介紹，2025年，眾安保險團體健康險保費及利潤均獲得兩位數(shù)增長，今年以來這一增長勢頭仍在延續(xù)。“未來我們將繼續(xù)深耕各行業(yè)的頭部企業(yè)，將保障范圍盡可能地擴展至企業(yè)員工及其家庭，并針對性部署‘走出去’戰(zhàn)略的企業(yè)，為其員工健康、安全護航。”

“中國商業(yè)健康保險正處于規(guī)模增長的關鍵拐點，團體補充醫(yī)療保險改革是破解當前困境的重要突破口。當前個人健康險市場受逆選擇風險、高管理成本制約，業(yè)務規(guī)模難以支撐與醫(yī)藥產業(yè)的深度協(xié)同。相比之下，團體保險依托企業(yè)參保機制，能有效分散風險、提升覆蓋率，是未來擴容健康險市場的核心路徑。”南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學院養(yǎng)老與健康保障研究所所長朱銘來在今年2月份招商信諾人壽聯(lián)合新華健康發(fā)布的《中國企業(yè)健康保障發(fā)展白皮書》（以下簡稱《白皮書》）中表示。

“新型團險”正在路上

在機構加快布局的同時，團險市場當前也面臨著市場格局分化，頭部主導，中小險企所占市場份額較小；賠付率高啟，承保虧損；產品同質化嚴重，缺乏創(chuàng)新等痛點問題。

從市場格局來看，記者從多家2025年健康險保費規(guī)模突破10億元大關的中小險企業(yè)內部人士處了解到，其所在公司或并沒有開展該業(yè)務，或該業(yè)務規(guī)模較小，或該業(yè)務剛剛起步。

“目前頭部險企在主導著健康險市場的渠道、客戶資源和長期險能力，中小險企市場份額應該不足5%。”北京大學應用經濟學教授朱俊生向記者表示。

在朱俊生看來，中小險企的可能破局策略：一是聚焦細分市場，比如，為“專精特新”企業(yè)、藍領群體、特定行業(yè)，提供定制化方案；二是輕資產運營，與經紀公司、醫(yī)療科技公司合作，借助資源和服務能力拓展市場；三是產品創(chuàng)新，場景化、模塊化設計，構建短期+長期產品組合，提升客戶生命周期價值；四是科技賦能，數(shù)字化平臺、AI定價、健康檔案管理，提高運營效率與風險管控能力。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經理龍格也認為，中小財險因缺乏規(guī)模效應，應避開正面價格戰(zhàn)，走“專精特新”路線。建議深耕區(qū)域市場或細分高危行業(yè)，通過靈活定制和極速理賠服務來換取生存空間。

賠付率方面，根據(jù)中國保險年鑒，2024年經營團體業(yè)務的人身險公司有77家， 團體保險業(yè)務規(guī)模保費為1523.55億元，總賠付為1299.24億元，賠付率為85%，扣除滿期與年金給付后賠付率為82%。

產品同質化也是團體健康險面臨的核心痛點之一。根據(jù)《白皮書》，目前國內企業(yè)健康險市場主流運營形態(tài)為第三方管理（TPA）模式（指保險公司作為風險承擔與資金支付方，將核保、理賠、醫(yī)療網絡搭建、客戶服務等非核心或高專業(yè)性職能，外包給專業(yè)第三方服務機構），該服務模式的主要痛點之一就是服務同質化。

就未來團體健康險創(chuàng)新的方向，龍格認為，團體健康險創(chuàng)新的核心在于打通“醫(yī)保個賬+企業(yè)+個人”的混合支付，覆蓋帶病體及員工家屬。

以上海市2025年以來在研究的新型團險示范性產品為例，龍格表示：“所謂‘新型團險’，新在采用‘賬戶制’，未用完的保障額度可累積或兌換體檢、齒科等服務；打破了傳統(tǒng)團險‘只保健康人、只管報銷’的舊模式，實現(xiàn)了福利的個性化與資產化。”

“團體健康險的創(chuàng)新可以從以下幾方面著手：一是產品創(chuàng)新，建立真正與社保起到補充作用、幫助被保險人對抗中大風險的產品體系；二是服務創(chuàng)新，借助保險公司資源優(yōu)勢，建立與健康險相配套的服務體系，為被保險人提供解決就醫(yī)資源及打通各就醫(yī)環(huán)節(jié)的配套服務；三是科技創(chuàng)新，為企業(yè)及員工提供快速便捷觸達服務的科技支持，同時降低企業(yè)提供健康險福利的行政工作。”上述眾安保險團險負責人表示。

（編輯：李暉 審核：何莎莎）

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