上海醫保局解讀醫保新政：把用藥選擇權還給老百姓，豐儉由人

上海醫保支付新政終于迎來官方解讀。

5月22日晚間，上海醫保局發布《上海第十一批國家組織集采藥品醫保支付政策解讀》（簡稱《解讀》）。這一內容針對的是上海5月1日起正式執行的《關于優化第十一批國家組織集采藥品醫保支付協同的通知》（簡稱《通知》），明確將第十一批國家集采中納入2025版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的49種藥品，其中44種藥品按新的醫保支付標準報銷結算，涵蓋部分高血壓、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用藥。

雖然這份1000多字的《通知》只是上海的地方醫保政策，僅限于第十一批集采的藥品，但其提出的“定額報銷”規則，涉及常用藥（尤其是進口原研藥）的報銷問題，加上被認為未來或有望推廣至全國，過去近一個月，《通知》引發醫藥行業和普通民眾的廣泛討論。

隨著上海醫保局解讀文件的對外公布，《通知》背后的政策信號進一步明晰。上海醫保局表示，上海醫保基金運行歷年來一直平穩良好，這次新的支付政策，既是為了守住全體參保人醫保基金的公平底線，也是把用藥的選擇權還給了咱們老百姓，豐儉由人。根據《解讀》文件，澎湃新聞記者梳理了6點重要信息。

1、上海醫保新政影響第十一批集采的哪些藥品？

本次政策覆蓋范圍為第十一批國家集采中納入2025版國家基本醫保的49種藥品，其中44種藥品按新的醫保支付標準報銷結算。

另外的5個“限適應證報量”的藥品，因臨床使用特殊性，暫不實行定額支付標準，而是繼續執行“價高藥”個人自負比例上調。也就是，基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%的政策。

2、非十一批集采品種是否受新政影響？

分兩種情況。

第一，對第一至八批國家組織集采藥品協議期滿品種接續采購的“價高藥”，個人自負比例也按此規則同步調整。

第二，第九、十批，因采購周期尚未到期，“價高藥”的自負比例不變。

舉個例子，某個屬于第一至八批集采的醫保乙類支付“價高藥”，價格為100元，本次調整之前患者先行自負30元（個人自負比例為乙類10%+提高20%），剩余70元納入醫保報銷范圍，由參保人員和醫保基金按規定共同分擔；本次調整后，個人自負比例為乙類10%+提高30%，即先行自負40元，剩余60元納入醫保報銷范圍，由參保人員和基金按規定共同分擔。

3、“定額報銷”到底怎么報？

此次上海醫保的新政被行業總結為“定額報銷”四個字。具體含義是什么？上海醫保局指出，對上述44種藥品，以第十一批國家集采藥品中選價格為基準，確定醫保報銷上限。

舉個例子，某降壓類藥品，集采中選藥價格（醫保支付標準）為5元，非中選“價高藥”價格為30元。參保人員若選擇使用中選藥，則5元按醫保規定正常報銷，參保人員自負金額較少；如參保人員選擇使用“價高藥”，5元范圍內按醫保規定報銷，超出的25元差額由參保人員全額自負。

上海醫保局以喝水舉例說明：為了“解渴”這個目的，可以去超市花兩塊錢買一瓶普通礦泉水，當然也可以選擇去買十幾塊錢乃至幾十塊錢一瓶的進口礦泉水。水都能解渴，就像集采藥和“價高藥”都能治病，醫保現在的做法是醫保統籌基金按照普通礦泉水的價格來給報銷，如果個人需要喝那個進口的、貴的，沒問題，選擇權在的，但多出來的差價，就得自己補了。

4、倡導和鼓勵“價高藥”的生產企業制定公允合理的藥價

按照上海醫保新政，“價高藥”指的是價格高于支付標準的藥品。參考集采中標實際情況，這類藥不少是進口藥、過了專利期的原研藥。

報銷政策調整后，不少進口藥或原研藥自負費用增加。對此，上海醫保局在解讀中提到：“我們積極倡導和鼓勵‘價高藥’的生產企業制定公允合理的藥價，為患者提供更多可承受、有選擇的藥品。”

“參保人員選用集采中選藥品，按照藥品實際價格報銷。由于集采后藥品價格大幅下降，個人負擔不但不增加還減少了。我們積極鼓勵參保人優先選用集采中選藥，降低用藥負擔。”上海醫保局強調。

5、去社區衛生中心就可以配到“價高藥”

由于用藥習慣等原研，不少患者堅持使用“價高藥”。上海醫保局提醒，大家不用特意跑大醫院，在家門口的社區就能開到，“我們和衛健部門大力支持并鼓勵基層醫療機構優化藥品配備，進一步提升百姓家門口的就醫配藥體驗。”

上海醫保局還提醒，雖然不能保證每家社區衛生中心配齊所有“價高藥”的品種，但只要主動去詢問或者聯系溝通好家庭醫生，基本上都能在家門口解決配藥問題，不再像以前反復跑醫院，或者自費網上購藥了。

6、“正在抓緊研究制定個人賬戶歷年結余資金的使用規則”

“定額報銷”政策實施后，有居民反映，如果使用非集采中標藥，自負費用較以前增加。對此，上海醫保局回應稱，按照上海醫保對個人賬戶使用的原定規則，目前參保人員無法使用個人賬戶支付超支付標準的分類自負部分。

不過，上海醫保局在《解讀》中也指出：“我們正在抓緊研究制定個人賬戶歷年結余資金的使用規則，做好系統調整等準備工作，敬請關注后續通知。”