神經阻滯｜超聲引導腹橫肌平面阻滯TAP

阻滯要點：

將局麻藥(local anesthetic，LA)注射到腹橫肌和腹內斜肌之間的筋膜平面內。

• 適應證:腹壁和壁腹膜的鎮痛

• 目標:LA在平面內擴散以阻滯T6~L1脊神經的側支和前支

• 局麻藥容量:每個部位注射10~20ml，總容量20~30ml，取決于所需的阻滯范圍和最大推薦劑量。

超聲引導腹橫肌平面阻滯TAP

腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane,TAP）是把局麻藥物注射到腹橫肌與腹內斜肌之間的筋膜間隙內，阻滯走行于此平面的腹壁神經，以達到腹壁區鎮痛和麻醉的效果。TAP主要阻斷穿行于腹橫肌平面內的T6~L1的肋間神經外側皮支和前皮支。

Hebbard根據穿刺路徑的不同把腹橫肌平面阻滯分為5種:

①上肋緣下腹橫肌平面阻滯，主要阻滯T7~T8肋間神經前皮支;

②下肋緣下腹橫肌平面阻滯，主要阻滯T9~T11肋間神經;

③外側腹橫肌平面阻滯，主要阻滯T11~T12肋間神經;

④髂腹下、髂腹股溝神經阻滯，主要阻滯T12~L1神經;

⑤后側腹橫肌平面阻滯，類似于Petit三角阻滯

腹橫肌平面阻滯的解剖學基礎

腹部外側壁肌肉由淺到深依次是腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，腹橫肌與腹內斜肌之間的平面稱為腹橫肌平面。腹橫肌平面內主要有T6~T12以及L1脊神經的前支穿過。

T6肋間神經主要支配劍突區皮膚感覺。在肋弓處，T7、T8肋間神經向內上方彎曲，在腹橫肌的鋸齒間穿過肋軟骨的深面，走行于腹橫肌和腹直肌鞘之間，分布于上腹部的皮膚。T9~T11肋間神經走在膈肌和腹橫肌鋸齒間，繼而走行于腹橫肌平面內，支配臍平面和臍周以及臍下平面皮膚的感覺。T12(肋下神經)和L1神經腹側支合稱為腰背神經進入腹壁走行于腹橫肌平面內，支配臀前部的皮膚，有時甚至達到股骨大轉子附近。T6~L1下位肋間神經在肋角處分為外側皮支和前支，外側皮支在腋中線處穿出至皮下，前支繼續行至腹直肌下穿出皮下。另外髂腹下神經和髂腹股溝神經也與腹橫肌關系密切。

腹壁肌層橫斷面解剖示意圖。RA，腹直肌;EO，腹外斜肌;1O，腹內斜肌;TA，腹橫肌;QL，腰方肌;ESP，豎脊肌

（一）超聲引導上肋緣下腹橫肌平面阻滯技術

患者體位：囑患者平臥，雙上肢自然伸展放置于胸壁兩側，充分暴露患者腹壁部。選用線陣探頭，耦合劑涂抹探頭并做無菌處理。穿刺前適當鎮靜、鎮痛。

超聲定位：把探頭放置于肋緣下、劍突外側，探頭長軸與肋緣平行。超聲下可顯示腹直肌聲像，沿肋緣向外側移動探頭直至出現腹橫肌聲像，超聲下可顯示淺層的腹直肌和深層的腹橫肌聲像，兩肌肉之間的間隙即為上肋緣下腹橫肌平面。

進針方法：多采用平面內進針技術。22G穿刺針從探頭內側端或外側端進針，針尖穿過腹直肌，至腹橫肌與腹直肌之間的肌間隙，回抽無血即可注射局麻藥。超聲下可見藥物在腹橫肌和腹直肌之間呈梭形擴散。

(二)超聲引導下肋緣下腹橫肌平面阻滯技術

體位：同超聲引導上肋緣下腹橫肌平面阻滯技術。

超聲定位：在上肋緣下腹橫肌平面的位置沿肋緣向外繼續移動探頭，直至腹直肌聲像消失，腹外斜肌、腹內斜肌聲像出現，腹橫肌與腹內斜肌之間的間隙即為下肋緣下腹橫肌平面。

進針方法：多采用平面內進針技術。22G穿刺針從探頭內側端或外側端進針，針尖穿過腹外斜肌和腹內斜肌即至腹橫肌平面，回抽無血、無氣即可注射局麻藥，超聲下可見藥物在腹橫肌平面呈梭形擴散。

（三）超聲引導外側腹橫肌平面阻滯技術

體位：囑患者平臥位，也可選用側臥位。標記出髂骨上緣、肋緣、腋中線、髂前上棘。選用線陣探頭或凸陣探頭均可，涂抹耦合劑后用塑料套包緊備用。穿刺前適當鎮靜、鎮痛。

超聲定位：

冠狀面定位:把探頭放置于髂嵴上緣與第12肋之間腋前線處，探頭與腋前線平行。調整探頭由淺至深依次可清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌聲像，腹內斜肌與腹橫肌之間的間即為目標部位。

橫斷面定位:把探頭放置于髂嵴上緣與第12肋之間腋中線上，探頭與腋中線垂直。調整探頭由淺至深依次可清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌聲像，腹內斜肌與腹橫肌之間的間隙即為腹橫肌平面。

進針方法：多采用平面內進針技術。22G穿刺針從探頭任意端進針，針尖穿過腹外斜肌和腹內斜肌即至腹橫肌平面，回抽無血、無氣即可注射局麻藥，超聲下可見藥物在腹橫肌平面呈梭形擴散。

（四）超聲引導后側腹橫肌平面阻滯技術

體位：囑患者側臥，患側向上。選用線陣探頭或凸陣探頭均可，涂抹耦合劑后用塑料套包緊備用。穿刺前適當鎮靜、鎮痛。

超聲定位：把探頭放置于肋緣與髂嵴之間的腋后線上，探頭與腋后線垂直。調整探頭清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌以及腰方肌聲像，在腰方肌的前側、腹橫筋膜的淺層即為目標部位。

進針方法：多采用平面內進針技術。22G穿刺針從探頭前側端進針，針尖穿過腹外斜肌和腹內斜肌即至腹橫肌平面，回抽無血、無氣即可注射局麻藥，超聲下可見藥物在腹橫肌平面呈梭形擴散。也可從探頭后側端進針，針尖至目標部位回抽無血即可注藥。

（五）超聲引導髂腹股溝-髂腹下神經阻滯(前側TAP阻滯)

超聲定位：超聲探頭傾斜放置，其外側緣位于髂前上棘（anterior superior iliac spine,ASIS）上方，內側緣指向臍部。超聲探頭向尾側傾斜的同時施加壓力可優化圖像，顯示腹前壁的三個肌層:腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。如果只看到兩層肌肉，探頭應向顱側和外側進一步移動，直至識別到三層肌肉。

進針方法：采用平面內技術，由內向外或由外向內進針，直至針尖到達腹內斜肌和腹橫肌之間。

超聲引導腹橫肌平面阻滯技術的適應證

超聲引導腹橫肌平面阻滯主要用于腹壁手術的麻醉和鎮痛，如剖宮產、腹股溝疝氣修補術、婦科手術、腎移植術、腹腔鏡腸道手術、腹腔鏡膽囊手術、前列腺切除術等。研究顯示僅外側和后側腹橫肌平面阻滯藥物可擴散至椎旁，因此不同部位注射不僅阻滯范圍不同，阻滯效果也有差異。部分腹橫肌平面阻滯局麻藥物可能會擴散至椎旁，阻斷交感神經，緩解手術等刺激引起的內臟痛。

TAP的并發癥

腹橫肌阻滯相對安全，關于其并發癥的報道較少見。較常見的報道有腹腔注射、血管內注射、感染、局麻藥中毒、穿刺損傷以及阻滯失敗等。

TAP的禁忌癥

穿刺部有嚴重的感染、患者拒絕和局麻藥過敏等情況嚴禁行超聲引導腹橫肌平面阻滯。

參考書籍：

《超聲引導下的神經阻滯技術》、

《外周神經阻滯與超聲介入解剖》第3版

出處：麻醉小新的學習記錄