PCI術(shù)后3天死亡，醫(yī)方因“肝素用量偏大”等過錯擔(dān)責(zé)40%：一份判決書里的致命細節(jié)丨醫(yī)眼看法

77歲患者術(shù)后突發(fā)腦出血，三天后死亡。法院認定：醫(yī)方存在多項過錯，承擔(dān)40%責(zé)任

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

冠脈介入術(shù)（PCI）在挽救心臟的同時，亦暗藏出血風(fēng)險。

當(dāng)“救命”的手術(shù)演變?yōu)椤皧Z命”的糾紛，如何在復(fù)雜的臨床決策中厘清醫(yī)療過錯與不可抗并發(fā)癥的邊界？這不僅是司法裁判的難點，更是醫(yī)療機構(gòu)防范法律風(fēng)險的關(guān)鍵。

案件回顧

患者為77歲男性，2011年2月25日于當(dāng)?shù)啬橙仔难軐？漆t(yī)院行“冠脈造影＋支架植入術(shù)”，造影顯示右冠狀動脈近段100%閉塞，術(shù)中植入支架兩枚。

2011年11月21日，患者因胸悶、心慌再次入院。

11月23日行冠脈造影，提示前降支中段50%狹窄，鈍緣支80%狹窄，右冠原支架通暢，遠端自發(fā)夾層，狹窄70%，于回旋支第一鈍緣支置入支架一枚。術(shù)后患者出現(xiàn)飲水嗆咳，左側(cè)病理征弱陽性，急查頭部CT提示腦出血，隨即轉(zhuǎn)外院進一步救治。外院診斷為腦出血（右丘腦及基底節(jié)）、腦疝、冠脈支架術(shù)后。因病情嚴重，患者于2011年11月27日搶救無效死亡，死亡原因為：腦疝、腦出血、冠脈支架術(shù)后。

患方將醫(yī)方訴至法院，法院委托某司法鑒定中心對本案進行鑒定。

司法鑒定意見

鑒定中心對醫(yī)方的醫(yī)療行為認定如下：

1.死因認定：患者符合冠心病血管支架植入術(shù)后并發(fā)腦出血死亡。腦出血為介入治療術(shù)后少見的手術(shù)并發(fā)癥，一旦發(fā)生，預(yù)后兇險，死亡率高。

2.手術(shù)指征：患者術(shù)前有胸痛癥狀，冠脈造影顯示回旋支狹窄80％，手術(shù)適應(yīng)證具備。

3.醫(yī)療過錯：

• 風(fēng)險評估不足：患者存在高齡、高血壓及多種抗凝藥物使用等出血風(fēng)險，醫(yī)方術(shù)前風(fēng)險評估不足，與患方溝通欠充分，視為過錯。

• 術(shù)前準(zhǔn)備違規(guī)：術(shù)前需禁食防止術(shù)中嘔吐、誤吸，醫(yī)方術(shù)前未禁食不符合常規(guī)，視為過錯，但該過錯與腦出血無關(guān)。

• 抗凝管理不當(dāng)：患者體重80kg，術(shù)中肝素使用75mg，劑量偏大，可增加出血風(fēng)險。

• 術(shù)后處置不及時：術(shù)后患者出現(xiàn)異常，醫(yī)方處理不夠及時，視為過錯，腦出血診斷明確后，積極轉(zhuǎn)院。

綜上，鑒定結(jié)論認為：患者死亡系冠脈支架術(shù)后并發(fā)腦出血所致，屬難以完全規(guī)避的嚴重并發(fā)癥；醫(yī)方診療行為存在過錯，該過錯與患者死亡存在一定因果關(guān)系，建議醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任，責(zé)任參與度為C級（理論系數(shù)25%，責(zé)任程度20%-40%）。

醫(yī)患雙方爭議焦點

??患方：醫(yī)方多處失誤，應(yīng)承擔(dān)更高責(zé)任

患方認可司法鑒定中心對于醫(yī)方醫(yī)療過錯的意見，同時主張醫(yī)方存在其他重大過錯，應(yīng)承擔(dān)50%及以上責(zé)任：

• 患者術(shù)中即出現(xiàn)腦出血，醫(yī)方未及時察覺，直至術(shù)后病情危急才進行CT檢查，導(dǎo)致患者至外院時已發(fā)生腦疝。

• 家屬已告知患者晚餐進食，醫(yī)生仍堅持手術(shù)。由于術(shù)中需平臥，介入手術(shù)復(fù)雜、危險，術(shù)中平臥會引起嘔吐，容易引起血壓升高，與腦出血具有間接因果關(guān)系。

• 患者術(shù)前持續(xù)服用波立維，會導(dǎo)致腦出血的高危發(fā)生，不應(yīng)認定為符合常規(guī)。

• 腦出血后應(yīng)當(dāng)臥床，馬上進行降血壓、顱壓等治療。醫(yī)方發(fā)現(xiàn)腦出血后，直接將患者用擔(dān)架送走，未采取任何搶救措施。

• 醫(yī)方作為三甲醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)有腦外科的基本配置，而不是一路顛簸去其他醫(yī)院，從而加重、延誤病情。因此患者認為醫(yī)方積極轉(zhuǎn)院是錯誤的。

• 對糖尿病患者使用葡萄糖，家屬提醒下才加入胰島素。

• 腦出血后醫(yī)生還讓護士給患者捶背。

• 手術(shù)誤操作造成遠端自發(fā)夾層。

• 病歷中兩份心電圖出現(xiàn)其他年份，接患者出手術(shù)室時張冠李戴，給家屬的兩份出院通知書簽字人不同，對于是否安裝支架記載不同。

• 病歷中沒有術(shù)中血壓記錄。醫(yī)生口述患者術(shù)后血壓180/100mmHg，病歷記錄為180/80 mmHg。

患方認為，上述過錯若能避免，患者本可存活，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)完全責(zé)任，至少50%以上。

??醫(yī)方：非綜合醫(yī)院，已盡合理努力

對于患方提出的質(zhì)疑，醫(yī)方辯稱：

• 醫(yī)院非綜合醫(yī)院，無神經(jīng)內(nèi)科及外科，留院搶救反而違法。

• 腦出血死亡屬難以避免的并發(fā)癥，患方對臨床工作存在誤解。

• 冠脈支架手術(shù)不禁食在臨床上是允許的，法醫(yī)規(guī)范與臨床實踐存在差異。

• 波立維使用符合常規(guī)，鑒定意見已予認可。

• 臨床決策常面臨兩難，醫(yī)方已權(quán)衡利弊。

• 患者出現(xiàn)可疑腦血管癥狀后，醫(yī)方在1小時內(nèi)完成檢查、診斷、轉(zhuǎn)院，不存在處理不及時。

??法院判決：醫(yī)方承擔(dān)40%責(zé)任，賠償17萬余元

法院審理認為：

• 患者冠脈存在嚴重狹窄，具備支架植入術(shù)適應(yīng)證。

• 患者高齡、高血壓、使用多種抗凝藥物，手術(shù)出血風(fēng)險高。

• 醫(yī)方存在以下過錯：

• 術(shù)前風(fēng)險評估不足，溝通不充分；

• 術(shù)后異常處理不及時；

• 術(shù)中肝素用量偏大，增加出血風(fēng)險。

上述過錯與患者腦出血死亡之間存在因果關(guān)系。

但患者死亡原因中也包括自身病情嚴重、手術(shù)風(fēng)險等不可控因素。患者自身年齡、疾病及手術(shù)風(fēng)險占主要原因，醫(yī)療過錯占次要部分。

最終判決：醫(yī)方承擔(dān)40%侵權(quán)責(zé)任，賠償患方各項損失共計17.5萬余元。

PCI圍術(shù)期腦出血的常見醫(yī)療過錯與責(zé)任風(fēng)險

司法實踐中，冠脈介入治療圍術(shù)期腦出血相關(guān)醫(yī)療損害糾紛頻發(fā)，除本案涉及的肝素過量、術(shù)前評估不足外，醫(yī)方還存在以下幾類高頻過錯點，值得高度警惕：

1. 抗凝方案的“一刀切”與監(jiān)測缺失

臨床實踐中，常犯的錯誤是忽視個體差異，僅憑經(jīng)驗用藥而未根據(jù)患者體重、腎功能及凝血功能進行精細化調(diào)整（如本案中肝素劑量過大）。此外，術(shù)后未能定期復(fù)查凝血功能（如ACT、APTT），導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)抗凝過度，是法院認定過錯的重要依據(jù)。

2. 術(shù)后癥狀識別延遲與誤診

PCI術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、惡心、精神萎靡等癥狀時，部分醫(yī)師易將其歸因于造影劑反應(yīng)、臥床不適或應(yīng)激性潰瘍，未及時完善神經(jīng)系統(tǒng)查體及頭顱 CT 檢查，未盡到與當(dāng)前醫(yī)療水平匹配的診療義務(wù)，是醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的核心原因。

3. 多學(xué)科協(xié)作（MDT）機制的缺位

醫(yī)療機構(gòu)以非綜合醫(yī)院為由拒絕承擔(dān)并發(fā)癥救治責(zé)任，無法構(gòu)成免責(zé)事由。司法實踐明確，醫(yī)療機構(gòu)若不具備相關(guān)救治能力，應(yīng)術(shù)前充分告知患方，術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥時，需第一時間啟動轉(zhuǎn)診流程或邀請外院專家會診；應(yīng)急預(yù)案缺失、轉(zhuǎn)診延誤或交接不當(dāng)，均會加重醫(yī)方法律責(zé)任。

4. 知情同意義務(wù)的形式化

僅在《手術(shù)知情同意書》中籠統(tǒng)列出“出血”二字，而未針對高齡、高血壓等具體高危因素進行個性化風(fēng)險告知，一旦發(fā)生嚴重后果，法院往往認定醫(yī)方侵犯了患者的知情權(quán)與選擇權(quán)，從而判定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

PCI術(shù)后腦出血的高危因素與防控策略

PCI圍手術(shù)期腦出血（ICH）是致死率極高的并發(fā)癥。數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生顱內(nèi)出血的PCI患者死亡風(fēng)險較未發(fā)生者增加23倍。老年患者由于血管淀粉樣變、長期高血壓等因素，風(fēng)險尤為突出。圍術(shù)期管理應(yīng)注意以下事項：

1.強化術(shù)前風(fēng)險評估，筑牢診療基礎(chǔ)

臨床必須摒棄“重缺血、輕出血”的診療誤區(qū)，規(guī)范開展風(fēng)險分層評估：

• 規(guī)范評分：強制推行CRUSADE評分（用于評估出血風(fēng)險）與GRACE評分（用于評估缺血風(fēng)險）。病歷中必須詳細記錄評分結(jié)果及風(fēng)險分層，這是證明醫(yī)方已盡到審慎注意義務(wù)的關(guān)鍵證據(jù)。

• 精準(zhǔn)橋接：對于長期服用抗凝藥的患者，需制定科學(xué)的藥物洗脫與橋接方案。

2.落實術(shù)后腦出血的應(yīng)急處置“五項原則”

一旦懷疑或確診腦出血，應(yīng)立即啟動以下流程：

• 及時發(fā)現(xiàn)：術(shù)后24-48小時內(nèi)嚴密監(jiān)測意識及生命體征。對不明原因的頭痛、嘔吐、血壓劇烈波動保持高度警惕，一旦出現(xiàn)異常，立即行頭顱CT檢查。

• 及時停藥：立刻停用所有抗凝、抗血小板藥物（如肝素、低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）。視出血量決定停用阿司匹林或雙抗（DAPT）。

• 及時會診：迅速請神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科會診。評估是否需要外科干預(yù)（如血腫清除或去骨瓣減壓），切忌盲目保守治療。

• 及時對癥：嚴格控制血壓（通常維持在<140/90mmHg），使用甘露醇等脫水降顱壓，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及肺部感染。

• 及時重啟：止血與抗栓的平衡至關(guān)重要。若出血停止，應(yīng)在停藥5-7天后，根據(jù)血栓風(fēng)險酌情重啟抗血小板治療，切勿長期盲目停藥導(dǎo)致支架內(nèi)血栓。

在高齡、高出血風(fēng)險的PCI患者中，“止血”與“抗凝”是一場博弈。不僅要關(guān)注心臟缺血的改善，更要建立完善的出血風(fēng)險防控體系。規(guī)范的術(shù)前評估、個體化的抗凝方案以及敏銳的并發(fā)癥識別能力，既是挽救患者生命的關(guān)鍵，也是在醫(yī)療糾紛中規(guī)避法律風(fēng)險的有力盾牌。

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本文事件來自于：中國裁判文書網(wǎng)

責(zé)編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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