常用降壓藥腎功能不全時劑量如何調(diào)整？一文總結(jié)

臨床上，常用的降壓藥主要包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑。而腎臟不適當(dāng)用藥是指未根據(jù)患者的腎功能水平調(diào)整適當(dāng)劑量或使用禁忌藥物，可能導(dǎo)致患者疾病進展或藥品不良事件發(fā)生風(fēng)險增加。

常用CCB類降壓藥有哪些？

腎功能不全時如何選擇？

CCB主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。可大致分為兩類：二氫吡啶類 CCB 和非二氫吡啶類CCB。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者慎用，詳情見表1。

表1 鈣通道阻滯劑的用法用量

對于腎功能有明顯異常（肌酐值＞265 μmol/L）或使用ACEI/ARB類藥物過敏或有嚴(yán)重禁忌的患者，建議首選CCB，可作為一線降壓用藥。

除福辛普利外的ACEI

腎功能不全時如何調(diào)整劑量？

ACEI的作用機制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用。ACEI還能促進ACE2的活性，阻斷血管緊張素的降解，進一步起到擴張血管及抗增生的作用。以往大量的大規(guī)模臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示，此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和預(yù)防心血管終點事件的作用，是適應(yīng)證最為廣泛的降壓藥。ACEI尤其適用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死后心功能不全、慢性腎臟病（CKD）、蛋白尿患者，詳情見表2。

表2 常用ACEI類用法用量

老年CKD患者未能根據(jù)腎臟功能情況及時調(diào)整該類藥物使用情況，導(dǎo)致患者急性腎衰竭、高鉀血癥的風(fēng)險增加。CKD患者在該類藥物使用初期或者劑量增加后的1~4周內(nèi)建議評估腎功能并測量血鉀水平，避免對包含疑似功能性腎動脈狹窄的禁忌證人群使用；在準(zhǔn)備使用靜脈注射造影劑、結(jié)腸鏡檢查前或大手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備期間暫時停用。

對常規(guī)使用該藥物患者，eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）者應(yīng)降低初始劑量；eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）者仍具有腎臟保護作用，無需常規(guī)停用，建議定期檢測血肌酐、eGFR、血鉀等。血肌酐較基礎(chǔ)值升高＜30%時建議謹(jǐn)慎使用，超過30%時建議減量或停藥。

ARB腎功能不全時如何調(diào)整劑量？

ARB的作用機制是阻斷血管緊張素1型受體而發(fā)揮降壓作用。ARB具有良好的耐受性而使用廣泛。ARB能有效地減少高血壓患者的主要心血管事件和死亡率。ARB和 ACEI均可預(yù)防新發(fā)的糖尿病和心房顫動；比其他降壓藥更能減少蛋白尿，并能有效延緩糖尿病腎病的進展。ARB尤其適用于伴左心室肥厚、射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、蛋白尿、代謝綜合征以及不能耐受ACEI的患者，詳情見表3。

表3 常用ARB類用法用量

老年CKD患者未能根據(jù)腎臟功能情況及時調(diào)整該類藥物使用情況，可能會增加患者急性腎衰竭、高鉀血癥的風(fēng)險。eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）者無須常規(guī)停用，仍具有腎臟保護作用，血肌酐較基礎(chǔ)值升高＜30%時建議謹(jǐn)慎使用，超過30%時建議減量或停藥；30 ml/（min·1.73 m2）＜eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）者應(yīng)降低初始劑量，并在開始使用或在任何劑量調(diào)整后的1~4周內(nèi)評估腎功能并測量血清鉀，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐和eGFR情況及時調(diào)整劑量和藥物。

β受體阻滯劑腎功能不全時如何調(diào)整劑量？

β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用，詳情見表4。

表4 常用β受體阻滯劑類用法用量

未能根據(jù)腎臟功能情況及時進行劑量調(diào)整，糖尿病及代謝綜合征、心律失常等風(fēng)險增加。建議小劑量使用，并根據(jù)心率、PR間期和血壓調(diào)整劑量。

1.索他洛爾

致心律失常的風(fēng)險增加，肌酐清除率（CrCl）為30~60 ml/min者，劑量需減半，且最高劑量不建議超過160 mg；CrCl為10~29 ml/min者使用1/4劑量，且最高劑量不建議超過80 mg；CrCl＜10 ml/min的患者避免使用該藥物。

2.阿替洛爾

可能會因藥物蓄積導(dǎo)致心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險增加，CrCl為15~35 ml/min者，建議每日最大劑量不超過50 mg；CrC＜15 ml/min者，劑量調(diào)整為每天25 mg。

3.比索洛爾

會增加蓄積導(dǎo)致心動過緩的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險增加，CrCl＜20 ml/min者，每日劑量不得超過10 mg。

4阿羅洛爾

對老年CKD高血壓患者具有獨特的應(yīng)用價值，可全程用于任何分期的CKD合并高血壓患者。

利尿劑腎功能不全時如何調(diào)整劑量？

利尿劑主要通過利鈉排尿、降低容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用，詳情見表5。

表5 常用利尿劑用法用量

未能根據(jù)腎臟功能情況及時進行劑量調(diào)整，代謝及電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險增加，不良反應(yīng)呈劑量依賴性，建議小劑量使用。

1.螺內(nèi)酯

螺內(nèi)酯會使高鉀血癥的風(fēng)險增加，CrCl＜30 ml/min者應(yīng)避免使用。

2.氫氯噻嗪

在CKD患者中的效果差，大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加，CrCl＜30 ml/ min者不推薦使用該藥物。

3.吲達帕胺

在無尿或嚴(yán)重腎功能不全患者中使用，會致氮質(zhì)血癥的發(fā)生風(fēng)險增加，CrCl＜30 ml/min者不推薦使用。

作者丨呂雄