國家醫保局印發《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》

近日，國家醫保局印發了（簡稱《五年行動計劃》)。現對有關內容解讀如下。

一、《五年行動計劃》出臺的背景是什么？

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金安全事關民生福祉與社會穩定。黨中央、國務院歷來高度重視維護醫保基金安全，國家醫保局自成立以來，積極探索建立了飛行檢查機制，堅持打防結合，有力筑牢了基金安全防線。然而，目前基金安全運行仍面臨諸多挑戰，一方面，基金跑冒滴漏問題尚未徹底根治，欺詐騙保時有發生，騙保方式呈現隱蔽化、專業化、復雜化特征，對基金安全構成直接沖擊。另一方面，隨著醫保參保覆蓋面擴大、保障待遇水平提升、醫保支付方式改革推進，基金使用主體日益多元，資金流轉鏈條不斷延伸，進一步加大了醫保基金風險防控難度，對基金監管工作提出了更高要求。

為持續深入貫徹黨的二十屆三中、四中全會精神，落實“十五五”規劃建議，國家醫保局在全面總結前期工作經驗、認真分析基金監管面臨形勢、深入謀劃未來五年工作的基礎上，研究制定了《五年行動計劃》。《五年行動計劃》通過明確未來五年監管工作的指導思想、基本原則、主要目標和重點任務，有利于統一思想、凝聚共識，指導各地準確把握未來一段時期基金監管工作的總體思路和重點任務，切實維護醫保基金安全。

二、《五年行動計劃》的總體考慮是什么？

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大及二十屆歷次全會精神和國務院辦公廳《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，持續強化監管，堅決守住醫保基金安全底線。

《五年行動計劃》提出未來五年醫保基金監管的整體目標任務，即通過五年的時間，基本建成寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，實現震懾態勢進一步鞏固、智能監管能力明顯提升、監管機制更加完備、制度更加健全、主體自我管理主動性有效提升、基金使用行為更加規范、基金運行環境深度凈化、醫保治理體系和治理能力現代化水平顯著提升。

三、《五年行動計劃》在維護醫保基金安全方面有哪些具體舉措？

《五年行動計劃》對“十五五”時期醫保基金監管重點工作提出以下具體舉措：

一是重拳治標，持續鞏固“不敢騙”的高壓態勢，通過強化飛行檢查，充分發揮震懾效應。推動監督檢查全面覆蓋，覆蓋全國所有統籌地區，覆蓋各主體、各類型、各性質、各規模、各場景、各險種，實現七個“全覆蓋”。并通過國家、省、市三級聯動，構建起立體化的監管格局。“十五五”期間，力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫保部門結合實際，5年實現轄區內定點醫藥機構和醫保經辦機構現場檢查全覆蓋。首次提出探索長護險專項飛行檢查，同時推動開展軍地聯合飛行檢查。進一步豐富監督檢查形態，堅持四個“相結合”，即年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合，分類精準監管；直接指定與隨機抽查相結合，消除僥幸心理；明察與暗訪相結合，兼顧震懾力度和檢查效率；全覆蓋檢查與重點突破相結合，切實提升監管針對性與威懾力。健全問題處置與整改閉環機制，綜合運用協議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，嚴格問題處置，同時深化多部門協同治理，形成“檢查—處置—整改—治理”貫通的監督管理鏈條。

二是技術賦能，不斷織密“不能騙”的天羅地網。強調通過技術賦能，持續提升監管現代化水平。健全大數據監管模型矩陣，為監督檢查提供“千里眼”“順風耳”。加強大數據監管模型研發應用，聚焦典型違法違規行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種及險種等關鍵領域，研發多維監管模型矩陣，提升精準識別與監測預警能力。完善事前事中事后全流程智能監管體系，推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管“三道防線”建設，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。強化“兩庫”在事前事中事后全流程應用，完善事前、事中、事后有效銜接工作機制，定期總結收集醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核中形成的成熟有效規則和知識點，經研究論證及時納入“兩庫”，積極推進超量開藥智能監管事前提醒工作，適時將事后監管中成熟適宜規則推送到事前、事中，以事后監管賦能事前提醒和事中審核。創新探索人工智能等前沿技術和新場景監管應用，重點聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫保監管等方面，堅持創新驅動，全面推動醫保監管從“被動應對”向“主動防控”轉變，實現全鏈條、智能化、穿透式監管。

三是源頭治本，持續健全“不想騙”的長效機制。聚焦法律制度、監督檢查、寬嚴相濟、信用管理、銜接聯動、社會監督、教育引導七大機制，強化系統觀念，堅持標本兼治、重在治本，著力構建系統完備、科學規范、運行有效的長效監管格局。健全科學完備的法律制度體系，推動形成統一規范的行政執法標準體系，進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理，研究出臺日常監督管理辦法，探索建立長期護理保險基金監管相關制度，逐步構建覆蓋各險種、各主體、各環節的基金監管法律法規制度體系。完善高效管用的監督檢查機制，堅持“以上查下、交叉互查”“點線面結合”“異地就醫”監管、抽查復核和“回頭看”、為基層減負工作等五大機制，切實提升監管質效。堅持寬嚴相濟的治理機制，持續完善“自查自糾”、落實好“三重溝通”、秉持“實事求是”原則，依法依規分類處置，促進規范與發展相統一。建立激勵約束并重的信用管理機制，構建涵蓋定點醫藥機構、機構從業人員、參保人員的信用管理體系，鼓勵將信用評價結果與相關激勵約束機制相關聯，促進外部監管轉化為主動合規的內生動力。健全協同有力的銜接聯動機制，加強與財政、衛生健康、中醫藥、市場監管、藥監等部門溝通協調、信息共享和結果貫通，推進跨軍地聯合監管，凝聚監管合力。構筑全民參與的社會監督機制，持續健全舉報投訴工作機制，用好舉報獎勵制度，不斷延伸社會監督觸角。推進精準滴灌的教育引導機制。建立常態化宣教機制，堅持正反并舉、內外結合、精準滴灌，推動以案促改、以案促治。

四、《五年行動計劃》將主要產生哪些積極影響？

一是進一步筑牢醫保基金安全防線。《五年行動計劃》明確了未來五年監管框架，通過建立起全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，全面強化醫保基金監管，從嚴查處各類違法違規問題，堅決守牢人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

二是進一步遏制“劣幣驅逐良幣”現象。通過精準打擊違法違規使用醫保基金的行為，靶向治理、凈化市場環境，為合規經營的定點醫藥機構創造良好發展環境和生態秩序，激發市場主體活力。

三是進一步助力“三醫”協同高質量發展。《五年行動計劃》通過系統性的治理，在保障基金安全的同時，有助于促進醫療、醫藥良性發展，實現“安全”與“發展”的良性互動。整體而言，《五年行動計劃》將以高水平的安全監管，助力醫保、醫療、醫藥高質量發展。

來源 | 國家醫保局

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 何作為

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