最高院最新定版！先天性疾病，保險(xiǎn)公司還能隨意拒賠嗎？| 附判例

導(dǎo)讀：“一個(gè)案例勝過一打文件”，為把總書記法治思想落實(shí)到審判工作全過程各方面，發(fā)揮案例指導(dǎo)及時(shí)靈活、針對(duì)性強(qiáng)、易于把握的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為法官辦案提供權(quán)威參考、規(guī)范指引，同時(shí)更好滿足社會(huì)各界和人民群眾多元化司法需求，最高人民法院決定建設(shè)人民法院案例庫。人民法院案例庫收錄最高人民法院發(fā)布的指導(dǎo)性案例和經(jīng)最高人民法院審核入庫的參考案例，旨在最大限度發(fā)揮權(quán)威案例促進(jìn)法律正確統(tǒng)一適用、優(yōu)化司法公開、提升法官司法能力等效能，更好服務(wù)司法審判、公眾學(xué)法、學(xué)者科研、律師辦案。這是推動(dòng)中國特色案例制度不斷健全完善的重要舉措，是最高人民法院推出的新的“公共法律服務(wù)產(chǎn)品”。2024年2月27日，人民法院案例庫正式上線并向社會(huì)開放，受到社會(huì)廣泛關(guān)注，輿論反響積極熱烈，“找案例、用案例，就上人民法院案例庫”的局面正在逐步形成。為進(jìn)一步方便各級(jí)人民法院和社會(huì)公眾更加全面準(zhǔn)確把握入庫案例，人民法院報(bào)特開設(shè)“入庫案例選介”專欄，選取部分入庫參考案例及法官解讀，陸續(xù)予以刊載。敬請(qǐng)關(guān)注。

引言：本案以 “雙子宮” 未告知拒賠重疾醫(yī)療理賠金，法院裁判直指保險(xiǎn)格式條款核心痛點(diǎn)：專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語作為免責(zé)依據(jù)時(shí)，保險(xiǎn)人必須完成 “具體列舉 + 常人可理解解釋” 的雙重說明義務(wù)，彰顯保險(xiǎn)法最大誠信原則的司法適用深度。

法院裁判邏輯嚴(yán)謹(jǐn)且專業(yè)：其一，投保人告知義務(wù)以具體詢問為限，概括性 “先天性疾病” 詢問不具約束力，未明確列舉 “雙子宮”，投保人無主動(dòng)告知義務(wù)；其二，免責(zé)條款含專業(yè)術(shù)語時(shí)，保險(xiǎn)人不能僅作格式印刷，需對(duì)概念內(nèi)涵、外延、免責(zé)后果作出明確說明，未舉證則條款不生效；其三，保險(xiǎn)公司未證明 “雙子宮” 與案涉惡性腫瘤存在因果關(guān)系，拒賠缺乏事實(shí)與醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本案深層價(jià)值在于厘清保險(xiǎn)人說明義務(wù)的邊界：保險(xiǎn)合同高度專業(yè)，普通投保人難以準(zhǔn)確理解 “先天性疾病” 等醫(yī)學(xué)概念，若允許保險(xiǎn)人以模糊專業(yè)術(shù)語免責(zé)，將實(shí)質(zhì)架空投保人權(quán)利，背離保險(xiǎn)保障功能。法院通過裁判強(qiáng)化保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)提示與條款解釋責(zé)任，防止利用信息優(yōu)勢(shì)不當(dāng)免責(zé)，平衡締約地位差異。

該案為同類保險(xiǎn)糾紛樹立標(biāo)尺：專業(yè)術(shù)語免責(zé)必須 “說清楚、講明白”，未履行明確說明義務(wù)的格式條款，不產(chǎn)生約束效力，切實(shí)守護(hù)投保人合法權(quán)益。

馬某訴某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案

——保險(xiǎn)人以專業(yè)術(shù)語作為免責(zé)條款的，應(yīng)就該術(shù)語作出明確說明

入庫編號(hào) 2025-18-2-483-001

關(guān)鍵詞民事 合同 人身保險(xiǎn)合同 雙子宮 免賠條款

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基本案情

原告馬某訴稱：2020年8月，馬某在被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)滄州支公司）投保愛健康百萬醫(yī)療險(xiǎn)。2021年3月（保險(xiǎn)期間），馬某因身體不適就醫(yī)入院，被確診為右側(cè)輸卵管惡性間皮瘤，并作了切除雙側(cè)輸卵管等手術(shù)治療。后來，馬某進(jìn)行多次化療，花費(fèi)人民幣138467.79元（幣種下同），醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)88560.29元。馬某依據(jù)保險(xiǎn)合同多次向某保險(xiǎn)滄州支公司主張相關(guān)理賠費(fèi)用，某保險(xiǎn)滄州支公司拒絕理賠。馬某遂訴至法院，請(qǐng)求判令被告某保險(xiǎn)滄州支公司給付原告馬某賠償款88560.29元并依合同約定繼續(xù)承保。

被告某保險(xiǎn)滄州支公司辯稱：馬某投保違反了健康告知義務(wù)中先天性疾病一項(xiàng)，其有雙子宮，對(duì)此所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予承擔(dān)。

法院經(jīng)審理查明，2020年8月14日，馬某在某保險(xiǎn)滄州支公司投保愛健康百萬醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2020年8月15日至2021年8月14日。約定一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任1000000元/人，免賠額10000元，賠付比例100%；重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任1000000元/人，免賠額0元，賠付比例100%；附加險(xiǎn)某保險(xiǎn)滄州支公司附加擴(kuò)展質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)責(zé)任1000000元/人，免賠額10000元，賠付比例100%。2021年3月17日至25日，馬某因身體不適住院治療，被確診為右側(cè)輸卵管惡性間皮瘤，作了切除了雙側(cè)輸卵管、大網(wǎng)膜、闌尾及肉眼可見轉(zhuǎn)移灶等手術(shù)治療。后來，馬某多次在醫(yī)院接受化療，費(fèi)用共計(jì)138467.79元，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)88560.29元。 馬某依據(jù)保險(xiǎn)合同向某保險(xiǎn)滄州支公司主張相關(guān)理賠費(fèi)用。2021年7月29日，某保險(xiǎn)滄州支公司出具解除保險(xiǎn)合同通知書及拒賠通知書，理由為被保險(xiǎn)人馬某存在先天性疾病（雙子宮），未履行健康告知義務(wù)。

河北省滄縣人民法院于2021年11月1日作出（2021）冀0921民初3066號(hào)判決：一、被告某保險(xiǎn)滄州支公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償原告馬某醫(yī)療費(fèi)84089.22元，自判決生效之日起十日內(nèi)履行完畢；二、被告某保險(xiǎn)滄州支公司滄州應(yīng)按照合同約定繼續(xù)承保。宣判后，某保險(xiǎn)滄州支公司不服，提起上訴。河北省滄州市中級(jí)人民法院于2021年12月6日作出（2021）冀09民終8041號(hào)判決：駁回上訴，維持原判。

2

裁判理由

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)滄州支公司以馬某締結(jié)保險(xiǎn)合同時(shí)未告知其有雙子宮為由，拒付保險(xiǎn)金及拒絕續(xù)保的抗辯能否成立。

其一、投保人告知義務(wù)以保險(xiǎn)人具體詢問為限，概括性詢問條款不得作為拒賠依據(jù)。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。”根據(jù)該條規(guī)定，保險(xiǎn)人僅以概括性條款（如“其他疾病”）詢問的，投保人無具體告知義務(wù)。明確說明義務(wù)的核心要義在于訂立合同時(shí)，受限于知識(shí)、認(rèn)知等因素的雙方能夠充分知悉其所訂立的合同內(nèi)容。先天性疾病屬于專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，而非日常術(shù)語。預(yù)先擬定的保險(xiǎn)免責(zé)條款，使用專業(yè)性詞語時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分說明并予以告知。 “雙子宮”屬先天生理結(jié)構(gòu)異常，案涉保險(xiǎn)的健康告知對(duì)此未明確列舉，本案投保人未主動(dòng)告知不構(gòu)成違反如實(shí)告知義務(wù)，故某保險(xiǎn)滄州支公司以此為由拒付保險(xiǎn)金的抗辯不成立。

其二，保險(xiǎn)人未履行免責(zé)條款提示說明義務(wù)的，該條款不產(chǎn)生效力。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”根據(jù)該條規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款負(fù)有提示及明確說明義務(wù)。保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單等憑證上以足以引起投保人注意的方式標(biāo)注免責(zé)條款，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明。另根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第十三條的規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中“先天性疾病”作為責(zé)任免除條款，某保險(xiǎn)滄州支公司雖在保險(xiǎn)合同第九條第十二項(xiàng)規(guī)定“被保險(xiǎn)人患遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”免賠，但未提供證據(jù)證明其向原告出示或者以口頭形式就此問題作出常人能夠理解的解釋說明，因此應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)公司未就“先天性疾病”的免責(zé)條款向某保險(xiǎn)滄州支公司盡到明確說明義務(wù)，該免責(zé)條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力。在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司主張因責(zé)任免除而不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任、單方解除保險(xiǎn)合同，缺乏依據(jù)。

此外，保險(xiǎn)人主張投保人未予告知事項(xiàng)影響理賠的，應(yīng)對(duì)該事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。某保險(xiǎn)滄州支公司亦無證據(jù)證明“雙子宮”與惡性間皮瘤的醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)，拒賠缺乏客觀依據(jù)。綜上，某保險(xiǎn)滄州支公司以馬某締結(jié)保險(xiǎn)合同時(shí)未告知其有雙子宮為由，拒付保險(xiǎn)金及拒絕續(xù)保的，理由均不成立，法院依法不予支持。

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裁判要旨

人身保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人有義務(wù)就保險(xiǎn)單中免責(zé)條款的內(nèi)容、術(shù)語、目的及適用等向投保人作出明確說明、解釋。若以概括性醫(yī)學(xué)概念“先天性疾病”作為免責(zé)條款，保險(xiǎn)人不僅要就免責(zé)條款對(duì)投保人履行明確說明義務(wù)，還應(yīng)當(dāng)就“先天性疾病”的具體指向，比如概念、種類、具體疾病以及免責(zé)后果等內(nèi)容作出明確說明。保險(xiǎn)人無證據(jù)證明向投保人履行明確說明義務(wù)后投保人故意未告知的，不得援引該免責(zé)條款限制其賠償責(zé)任。

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關(guān)聯(lián)索引

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（2015年修正）第14條、第17條、第64條《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》（法釋〔2013〕14號(hào)，2020年修正）第6條

一審： 河北省滄縣人民法院（2021）冀0921民初3066號(hào)判決（2021年11月1日）

二審：河北省滄州市中級(jí)人民法院（2021）冀09民終8041號(hào)判決判決（2021年12月6日）

來源：人民法院案例庫

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