以案釋法 | 孩子患病，保險公司拒賠100萬重疾險，理由是未按照合同約定做檢查……

孩子不幸確診重疾

所幸買了保險托底

誰料理賠時卻被告知

診斷方式不符合合同約定……

孩子確診重疾卻遭拒賠

家長起訴索賠百萬保險金

張某于2020年7月為其子小張投保了某保險公司的“少兒重大疾病保險”，并按期繳納保費。后小張于2023年1月在醫院就診時被確診為患有杜氏肌營養不良癥。2024年7月，張某向該保險公司申請保險理賠。該保險公司以本次申請未達到保險合同約定的重大疾病賠付標準為由不予賠付。故張某訴至北京市通州區人民法院，請求判令該保險公司按照合同約定賠付重大疾病保險金100萬元，并豁免后期保費。

該保險公司辯稱，根據保險合同約定，張某提交的診斷需同時滿足以下條件：一是肌電圖顯示典型肌營養不良癥的陽性改變；二是肌肉活檢的病理學診斷符合肌營養不良癥的陽性改變；三是已導致被保險人持續超過三個月無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。而張某提交的證據中并未包含肌電圖及肌肉活檢結果，故該保險公司認為本案并不符合理賠條件。

法院：判令保險公司支付保險金100萬元

并豁免后期保險費

法院經審理認為，本案的爭議焦點為小張是否符合嚴重肌營養不良癥的理賠條件，保險公司是否應承擔保險責任。

保險條款中約定肌電圖和肌肉活檢的目的在于通過醫學檢查來確定被保險人存在相應病理改變。由于孩子年紀尚小，選擇現有的傷害更小、準確性更高的檢測手段，既順應醫療技術條件發展的趨勢，也符合一般人的通常行為習慣，更有利于最大程度地降低對被保險人身心發展的負面影響。《中國杜氏肌營養不良攜帶者篩查的臨床實踐指南》顯示，只有在基因檢測無法證實的情況下才需要進一步考慮肌肉活檢。因此，基因檢測是診斷該病的首選標準，肌肉活檢并非常規檢查。故保險公司不能據此加重被保險人責任，亦不能以該檢測手段與合同約定不符為由拒絕支付保險金。

根據現有證據能夠確診孩子所患疾病為杜氏肌營養不良癥，符合該保險合同的賠付條件，故判令該保險公司向孩子支付保險金100萬元。此外，本案符合案涉保險合同約定的，自合同生效之日起180天后由專科醫生確診初次發生本合同列明的一種或多種重大疾病的情形，故應按合同約定豁免后期保險費。一審判決后，保險公司不服提起上訴，二審法院維持原判。

法官：合同中的疾病診斷標準

應符合通行醫學標準

《中華人民共和國保險法》第十九條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”在疾病類保險合同中設定疾病保險金條款，是為了確認被保險人確診該疾病且病情達到某種程度，而并非為了單純限定診斷方式。并且，合同條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢，不得加重被保險人責任，不得限制被保險人接受合理醫療服務的權利，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為由拒絕給付保險金。

投保人購買重大疾病險，通常是期待在患病時能得到保險公司的經濟支持。保險合同應保護投保人的合理期待，確保保險合同在公平、合理的基礎上履行。人身保險合同往往涉及大量專業知識，超出了公眾的常識范圍，保險公司應當作通俗易懂的說明，減少信息的不對稱性。投保人也應當注意保存好全部醫療記錄、診斷證明、與保險公司溝通記錄等證據，合理維護自身合法權益。

來源：法治昌平