何帆律師：重疾險拒賠“嚴重阿爾茨海默病”怎么辦？

一、案情簡介

2023年9月，65歲的王女士因記憶力顯著減退、行為異常、無法獨立完成日常事務，在某三甲醫院神經內科就診。

經頭顱MRI檢查顯示腦萎縮明顯，結合臨床表現及神經心理量表評估（CDR評分為3分），醫生出具診斷意見：“符合阿爾茨海默病（AD）的典型特征，病情已進入中重度階段。

”其家屬隨即向投保的人保健康某款百萬醫療+重疾組合險提出理賠申請，要求支付重疾保險金30萬元。

七天后，保險公司下發《拒賠通知書》，理由如下：

被保險人雖有認知障礙，但未提供由“具有評估資格的專科醫生”出具的正式CDR評分報告；

病歷材料未能充分證明其“自主生活能力完全喪失”，即未明確記錄其無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項以上；

部分治療項目屬于康復性質，不屬于急性期治療范疇，故不構成“首次確診”的理賠條件。

至此，一場原本期待獲得救助的理賠請求，演變為一場艱難的法律對抗。

這個事例并非個例呢。近些年來，因我國老齡化漸趨嚴重，阿爾茨海默病發病率攀升，相關保險糾紛呈井噴式增長呀。而保險公司呢，借條款文字耍手段啦，設過高醫學門檻等方式啦，規避賠付責任的情形屢見不鮮啦。那我們究竟該如何解讀這份看似嚴密卻滿是圈套的保險合約呢？

我有基層法院員額法官之經歷，處理過百多起保險糾紛案件，而后轉為專業保險律師，還長期擔當多家保險公司法律顧問。我懂得這類案件背后的博弈邏輯，它不但關聯醫學判斷與合同解釋的技術層面，還涉及公平原則和誠信義務的法律根基

今天，我們就以一起真實改編的案例為引，深入剖析“嚴重阿爾茨海默病”在重疾險理賠中的認定難題，幫助您看清拒賠背后的真相，掌握維權的關鍵路徑。

二、保險合同如何定義“嚴重阿爾茨海默病”

依據當下主流保險公司采用的重疾險條款，對“嚴重阿爾茨海默病”的界定，一般包含下述幾個核心要素：

因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：

（1）由具有評估資格的專科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結果為3分；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內。

這一條款，乍看之時，邏輯嚴密，醫學依據充足，實則呢，暗藏多重法律風險點呀。

首先，該條款屬典型格式條款，由保險公司單方擬定，投保人于簽訂合同時，并無協商之空間。

依據《中華人民共和國保險法》(2015修正)第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

打個比方，一旦出現爭議，法院往往更傾向于采用對患者那方更有利的解釋方式。

其次，條款中設定的兩個附加條件——CDR評分達3分，或是生活能力完全喪失——實際上，是對“嚴重程度”的又一次限定。

但從醫學角度來看，CDR評分呢，本身是對生活自理能力、家庭生活、記憶、定向力等多項指標的綜合打分，CDR=3分呢，就代表著“重度癡呆”狀態，已然涵蓋了“無法獨立生活”的實質內容。

因此，將二者并列作為“或”關系而非互斥替代，實際上提高了理賠門檻，構成對被保險人權利的不合理限制。

更重要的是，司法實踐中已有判例明確表明：保險公司不能僅因缺少某類特定醫學資料就拒絕全部賠付，特別是醫療機構已作出權威診斷的情形下。

例如，在安徽省阜陽市中級人民法院審理的一起類似案件中，法院認為，盡管保險公司主張被保險人所患阿爾茨海默病屬于ICD-10分類下的“精神與行為障礙”而應予免責，但因其未能就免責條款履行明確說明義務，且未在投保過程中進行有效提示，最終判決該免責條款無效，保險公司仍需承擔賠付責任。

這是，我當法官時一貫堅守的裁判理念：保險的本質呀，是眾人共擔風險，別拿文字花樣，胡亂擺弄；若是呢，條款設計與公眾合理期許偏差過甚，法律得，迅速介入來糾正。

三、如何判斷自己是否符合“嚴重阿爾茨海默病”的理賠條件

不少家屬在親人患病時，往往只看重醫學診斷本身，忽略了保險理賠所需“法律要件相符”這一關鍵環節；要判斷能否符合理賠資格，不能只憑一句“醫生說患阿爾茨海默病”就隨意判定，得系統對照以下四個維度

1.醫學診斷是否明確

必須有，神經內科或精神科專科醫生出具的，正式診斷結論，明確使用“阿爾茨海默病”稱謂，排除血管性癡呆、路易體癡呆等，其他類別。若僅寫“老年癡呆”“認知障礙”等，籠統表述，則或許被保險公司提出質疑。

2.影像學證據是否齊全

CT、MRI或者PET的檢查報告，要清晰呈現腦部的結構性病變，比如，海馬萎縮、腦室擴大這類典型狀況；這些內容不但是醫學診斷的重要依據，還是合同里明文規定的必要條件

3.功能評估是否達標

這，是個易被忽略的環節。即便醫生診斷已明確，若病歷未具體記錄患者生活能力狀況，諸如“無法穿衣”“不知饑飽”“夜間游走”“大小便失禁”之類，保險公司還可能以“未達生活能力喪失標準”為借口不賠

建議，家屬主動去跟主治醫生講，讓他在出院小結或是門診病歷中補充下述內容：

是否需要專人24小時陪護

是否存在定向力障礙（如找不到家門）

是否出現攻擊性行為或幻覺

這些細節，會成為日后支撐“生活能力完全喪失”主張的有力證據喲。

4.評估程序是否合規

關于CDR評分，在實際情形里不少醫院并未常規開展此測評，亦或是僅由護士簡單填寫。

此時，保險公司常以此為由否認有效性

對此，我的看法是，CDR評分固然重要呀，但它僅為輔助工具，不能成為唯一的決定性標準呢。

正如我在處理某保險公司顧問項目時曾提出的修改建議：應允許通過多位專科醫生聯合會診意見、長期照護記錄、社區走訪報告等多種形式綜合認定病情嚴重程度，避免機械執行單一評分制度。

事實上，在吉林省某法院審理的一起案件中，法院即認定：雖然患者未做CDR評分，但其長期臥床、依賴鼻飼、無語言交流能力的事實足以證明其處于重度癡呆狀態，符合“自主生活能力完全喪失”的條件，保險公司不得以此為由拒賠。

這再次印證了一個基本法理，醫學真實性優于形式完備性，實質正義高于程序苛求。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業反駁策略

在處理這類案件的進程里，我發現保險公司慣用的拒賠理由主要聚焦在如下幾點，每一個點背后都暗藏著特定的法律漏洞以及應對之法。

拒賠理由一：“未提供CDR評分報告，不符合條款約定”

反駁觀點：CDR評分并非所有醫院的常規檢查項目，尤其在基層醫療機構更難普及。若將此作為硬性前提，等于變相剝奪了多數患者的理賠權利。根據《保險法》第十七條，免除保險人責任的條款必須經過明確說明才生效。若投保時未告知客戶“必須做CDR評分”，也未將其列為投保須知內容，則該條件不應成為拒賠依據。

除此之外，從合同解釋角度出發，CDR評分的目的在于量化癡呆程度，而非設立新的準入門檻。只要有足夠臨床證據表明患者處于重度癡呆狀態（如GDS7級、FAST7階段），即可視為滿足同等標準。

拒賠理由二：“患者仍在接受康復治療，不屬于首次確診”

反駁觀點：康復治療并不否定疾病的首次發生。阿爾茨海默病本身就是慢性進展性疾病，絕大多數患者在確診后都會進入康復或長期照護階段。若以此為由拒賠，等于否定了該病作為“重大疾病”的本質屬性。

參考吉林省雙遼市人民法院某判例，法院明確康復費用屬于合理且必要的后續治療支出，只要該費用在原始病因的保障范圍內，保險公司不能以“康復”為由推卸責任。除此之外，“首次確診”應以醫學診斷的時間為準，而非治療過程的時間段

拒賠理由三：“屬于精神類疾病，依據免責條款不予賠付”

反駁觀點：部分保險公司試圖援引ICD-10分類，將阿爾茨海默病歸入“精神與行為障礙”類別，進而適用“精神疾病免責”條款。這種做法極具誤導性。

須知，阿爾茨海默病乃一類神經退行性病癥，其病理根基為β-淀粉樣蛋白沉積與tau蛋白纏結，歸屬器質性腦病，非功能性精神障礙。世界衛生組織盡管將其列入F00編碼下，然該分類主用于流行病學統計，非臨床診療或保險理賠之直接依據。

更重要的是，若保險公司想把外部醫學標準當作免責依據，得在合同里明確列出來并做特別提示。不然呢，依據《保險法》第十七條呀，那個免責條款因為沒履行說明義務，就不生效啦。

拒賠理由四：“家屬未及時報案或未配合調查”

反駁觀點：保險事故通知義務確實存在，但其目的在于便于保險公司查勘定損。對于突發性、漸進性神經系統疾病而言，家屬往往在癥狀累積到一定程度后才意識到問題嚴重性，延遲幾天報案屬情有可原。

只要未超法定索賠時效，且不影響事故性質認定，保險公司不可據此拒賠；若保險公司接報后未及時調查，或未明確提尸檢要求，還放任遺體火化，事后又以證據不足抗辯，此行為顯違誠信

結語

作為一名，畢業于985高校法學院，兼具審判經驗與法律顧問背景的專業律師，我始終覺得：法律的價值，不光在于解決糾紛，還在于促進制度完善。

阿爾茨海默病的重疾險理賠難題，凸顯出健康保險體系在產品設計、信息披露、理賠服務等方面的，系統性缺陷。保險公司追求精算精準，本無可厚非，可若把“免責”當作經營策略核心，將“拒賠”作為降成本手段，終會，失去公眾信任。

令人欣慰的是，越來越多法院秉持“實質審查”立場，不再只是格式條款的機械執行者。無論是安徽阜陽案中對免責條款效力的否定，還是四川瀘州案里對不合理附加條件的批評，都釋放出明確信號：保險不能壓制人性，合同得符合常識和情理

作為法律人，我們的使命并非去教人鉆空子，而是幫普通人看清規則、守住底線。當你面對那密密麻麻的保險條款時，你要記著哦，你不是孤立的個體，法律給你的不只是簽字的權利，還有質疑的權、主張的權、勝訴的權。