2粒藥錯開成21粒，豈止是醫(yī)生“手滑” | 新京報快評

醫(yī)療無小事，每一張?zhí)幏健⒚恳淮握{(diào)配都馬虎不得。

▲醫(yī)生將2粒藥錯開成21粒一事引發(fā)了社會關(guān)注。圖/江蘇經(jīng)濟(jì)報

文|馮海寧

近日，“醫(yī)生將2粒藥錯開成21粒，患者一天吃了42粒”一事引發(fā)了關(guān)注。

據(jù)新京報報道，4月25日，浙江紹興馬山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就處方差錯事件通報稱，媒體反映情況屬實，已為患者提供免費檢查、治療及隨訪。區(qū)衛(wèi)健局已成立專項調(diào)查組進(jìn)行立案調(diào)查。中心對涉事醫(yī)生、藥劑師啟動問責(zé)程序，依法依規(guī)處理。

此前報道，一位大媽因腳部受傷，到該中心就醫(yī)，醫(yī)生將一種口服藥一次2粒的劑量，錯開成一次21粒，大媽遵醫(yī)囑一天內(nèi)服用了42粒膠囊。

涉事醫(yī)生“手滑”，導(dǎo)致患者如此大劑量地錯誤用藥，對其生命健康構(gòu)成重大威脅，這是一起性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣的用藥安全事件。上級部門和涉事中心高度重視，是應(yīng)有之義。

眾所周知，藥品是關(guān)乎公眾生命健康的特殊商品，其研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用的每個環(huán)節(jié)都不容有失。特別是藥品使用，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是藥店出售藥品時，都須規(guī)范操作，確保用藥安全。

然而，在此次事件中，涉事醫(yī)生沒有嚴(yán)格按劑量規(guī)定開藥，藥劑師未嚴(yán)格審核處方就向患者發(fā)藥，造成了患者用藥安全的“雙失守”。

《處方管理辦法》規(guī)定，藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

也就是說，醫(yī)生一旦簽名，即意味著履行了開具處方、審核處方的責(zé)任。處方就變成了醫(yī)療行為憑證。開錯處方即便不是醫(yī)生一時“手滑”，也是失職失責(zé)，如此麻痹大意，不可接受。

除了醫(yī)生，藥劑師更承擔(dān)著審核處方的關(guān)鍵角色。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》規(guī)定，所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，藥師就是處方審核工作的第一責(zé)任人。

相關(guān)規(guī)范還明確，藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤時，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按有關(guān)規(guī)定報告。顯然，此次涉事藥劑師并未做到。

目前尚不清楚涉事醫(yī)生、藥劑師為何雙雙失職失守，但觀察一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和小診所就會發(fā)現(xiàn)，因人手過少，醫(yī)生既開處方又調(diào)配藥，身兼雙職就很容易出錯。

所以，針對此次事件，既要依法嚴(yán)肅處理個案，也要對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和小診所處方審核流程加強(qiáng)監(jiān)管。此外，還可以充分利用技術(shù)系統(tǒng)保障處方規(guī)范化和用藥安全。

目前，大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是通過電腦開具處方，但一些小診所仍是手寫處方。今后，應(yīng)全面推行電腦開具處方，并將每種藥品的用法用量等信息輸入電腦，一旦處方內(nèi)容與藥品說明有差池，系統(tǒng)可自動提醒或者進(jìn)行攔截，避免釀成用藥安全事件。

總之，醫(yī)療無小事，每一張?zhí)幏健⒚恳淮握{(diào)配，都關(guān)系著患者的生命健康安全，馬虎不得。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其需要避免類似醫(yī)生“手滑”開錯藥的低級失誤，方能守護(hù)好民眾的健康權(quán)益。

撰稿 / 馮海寧（媒體人）

編輯 / 遲道華

校對 / 趙琳

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