中郵保險潘高峰：健康險市場進入“能力重構(gòu)期”

中國健康險行業(yè)正處在一個關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點上。

在政策紅利持續(xù)釋放與行業(yè)增長遇阻的雙重背景下，健康險行業(yè)正迎來從產(chǎn)品設(shè)計、渠道布局到科技應(yīng)用的全維度結(jié)構(gòu)性變革。人身險公司的下一個破局點應(yīng)該在哪里？以AI為代表的技術(shù)迭代又能給市場帶來哪些關(guān)鍵增量？

中郵保險副總經(jīng)理、技術(shù)總監(jiān)潘高峰近期在接受《中國經(jīng)營報》記者采訪時表示：行業(yè)核心能力比拼正在從“事后補償”向“全生命周期管理”轉(zhuǎn)變，從“基本醫(yī)保復(fù)制”向“多層次補充”轉(zhuǎn)變，從“粗放運營”向“科技精準(zhǔn)賦能”轉(zhuǎn)變，這對險企轉(zhuǎn)型發(fā)展提出了一系列新要求。

《中國經(jīng)營報》：與過去以規(guī)模擴張為發(fā)展模式的時期相比，應(yīng)該如何理解當(dāng)前行業(yè)所處的發(fā)展階段？

潘高峰：當(dāng)前中國健康險行業(yè)正處于一個“能力重構(gòu)期”。2025年商業(yè)健康險保費增速只有2.04%，創(chuàng)下五年新低。過去靠規(guī)模擴張的路子走不下去了，行業(yè)必須進入能力重構(gòu)的轉(zhuǎn)型關(guān)鍵期。與過去相比，行業(yè)核心能力主要體現(xiàn)在三個方面：

第一，從“事后補償”向“全生命周期管理”轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)健康險就是事后賠付，但今天的老齡化、慢病高發(fā)，要求我們必須往前端走——慢病管理、術(shù)后康復(fù)、失能照護、特藥保障，這些都是過去沒有的能力要求。

第二，從“基本醫(yī)保復(fù)制”向“多層次補充”轉(zhuǎn)變。過去很多產(chǎn)品跟在醫(yī)保后面跑，沒有真正發(fā)揮補充作用。去年國家醫(yī)保局發(fā)布的創(chuàng)新藥目錄把19種腫瘤藥納入保障，就是明確告訴我們要去填醫(yī)保填不了的空。

第三，從“粗放運營”向“科技精準(zhǔn)賦能”轉(zhuǎn)變。大數(shù)據(jù)、人工智能正在重塑行業(yè)能力。智能核保、智能理賠、秒賠、AI健康管理，這些已經(jīng)不是概念，而是實實在在賦能推動“保障+健康管理”深度融合，使商業(yè)健康險逐漸成為居民日常生活的一部分。

《中國經(jīng)營報》：智能化技術(shù)的投入和迭代，在推動健康險承保、理賠與風(fēng)險管理升級上有哪些具體價值？

潘高峰：數(shù)字化、智能化對健康險的意義，不僅是效率的提升，更是經(jīng)營邏輯的根本性變革——我們正在從“經(jīng)驗驅(qū)動”走向“數(shù)據(jù)智能驅(qū)動”，讓科技真正成為業(yè)務(wù)增長的核心引擎。

具體來說，價值體現(xiàn)在三個層面。一是讓定價從“粗放”走向“精準(zhǔn)”。 過去靠經(jīng)驗判斷，現(xiàn)在我們通過數(shù)據(jù)中臺構(gòu)建精準(zhǔn)用戶畫像。 二是讓服務(wù)從“被動響應(yīng)”走向“主動賦能”。 在承保端，通過“郵保護”數(shù)智化核保平臺，實現(xiàn)“一鍵響應(yīng)、一站辦理”；在理賠端，智能理賠系統(tǒng)讓傳統(tǒng)“多天等待”變成分鐘級賠付。三是讓價值從“單點服務(wù)”走向“全鏈經(jīng)營”。好的理賠體驗直接轉(zhuǎn)化為續(xù)保率和轉(zhuǎn)介紹的增長，科技打通了“獲客—轉(zhuǎn)化—留存”的全鏈路。

《中國經(jīng)營報》：近年來，理賠環(huán)節(jié)被行業(yè)視為重要的客戶經(jīng)營入口，中郵保險如何利用這個高互動場景，來增強客戶黏性？

潘高峰：理賠是保險服務(wù)中客戶感知最強的觸點，極致的理賠體驗不僅是服務(wù)的終點，更是客戶經(jīng)營的入口。

在增強客戶黏性方面，我們主要從四個維度發(fā)力。第一是“重疾暖心先賠”，主動上門、快速賠付，2025年賠付超3000萬元。第二是“理賠醫(yī)管家”，從單純的賠付延伸至醫(yī)療全流程，2025年已服務(wù)近3萬人次。第三是“賠后保障檢視”，通過分析理賠數(shù)據(jù)，幫助客戶發(fā)現(xiàn)保障缺口。第四是“誠諾”關(guān)懷賠，依托大數(shù)據(jù)主動預(yù)測客戶風(fēng)險，主動賠付超千萬元。

通過新一代核心系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)了智能識別、自動理算、秒級響應(yīng)，大幅提升了服務(wù)效率。同時通過試點“醫(yī)保+商保”直賠模式，我們目前已為50余家企業(yè)開通秒級理賠服務(wù)。

《中國經(jīng)營報》：帶病體被公認(rèn)是健康險市場的巨大藍(lán)海，中郵保險對這一群體開發(fā)了哪些創(chuàng)新服務(wù)？

潘高峰：帶病體健康險市場被公認(rèn)為未來的藍(lán)海，根本原因在于它回應(yīng)了人民群眾最迫切的需求，這一市場考驗著保險公司能否真正構(gòu)建起覆蓋全生命周期的健康風(fēng)險管理能力。

以中郵保險為例，依托中國郵政遍布城鄉(xiāng)、深入基層的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，我們逐步構(gòu)建起普惠保險保障體系，積累了海量客戶數(shù)據(jù)，為精準(zhǔn)界定不同慢病群體風(fēng)險邊界奠定了基礎(chǔ)。

中郵“健康驛站”是我們對健康風(fēng)險管理能力的實踐破題。在傳統(tǒng)健康險經(jīng)營中，保險公司往往是風(fēng)險的事后賠付方；但有了深入網(wǎng)點的健康驛站，我們正在轉(zhuǎn)變?yōu)槿罕娊】档娜粘Ｅ惆檎摺ｓA站通過常態(tài)化的健康監(jiān)測、慢病管理和科普宣教，將服務(wù)觸角從“事后理賠”延伸至“事前預(yù)防”和“事中干預(yù)”。

（編輯：李暉 審核：何莎莎）

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