何帆律師：重疾險拒賠“早期原發性心肌病”怎么辦？

一、案情簡介

2021年3月，李先生因持續胸悶、氣短在某三甲醫院就診，經心臟彩超檢查確診為“肥厚型非梗阻性心肌病”，左室射血分數（LVEF）為68%，心功能評估為紐約心臟病學會（NYHA）Ⅱ級。此后病情逐漸加重，至2023年復查時，其LVEF降至32%，心功能惡化至Ⅲ級，并由心臟?？漆t生出具明確診斷報告。

李先生隨后向他所投保的，那家知名的保險公司申請“早期原發性心肌病”的輕癥賠付。不過保險公司雖承認其病癥性質為原發性心肌病，卻以“雖達到心功能Ⅲ級，但未提供首次確診時，就符合條件的完整醫學證據鏈”為由不予理賠，并稱無法確定該狀態是否“一直存在”，最終理賠被駁回。

此案例并非個例，這幾年“早期原發性心肌病”作為重疾險中常見的輕癥或中癥保障項目，常被保險公司用作拒賠的理由，并且許多投保人即便符合醫學上的嚴重程度，也無法獲得相應賠付，背后究竟是條款理解存在偏差，還是保險公司借助格式條款規避責任？

作為一名曾在法院系統從事商事審判多年、審理過上百起保險合同糾紛案件的法律從業者，又曾擔任多家保險公司法律顧問的985高校法學專業出身的律師，我對這類爭議有著深刻的理解與實戰經驗。

今天我想從法律與醫學交叉的視角，帶大家穿透“早期原發性心肌病”這一術語背后的復雜邏輯，厘清你到底有沒有資格獲得賠償。

二、保險合同如何定義“早期原發性心肌病”

我們來看一份典型的保險合同對“早期原發性心肌病”的約定：

被診斷為原發性心肌病，雖然未達到重大疾病“10.32 嚴重原發性心肌病”的給付標準，但符合下列所有條件：

（1）導致心室功能受損，其受損程度達到美國紐約心臟病學會心臟功能分級的第Ⅲ級，或其同等級別；

（2）左室射血分數 LVEF < 35%；

（3）原發性心肌病的診斷必須由本公司認可醫院的心臟專科醫生確認，并提供心臟超聲檢查結果報告。

本保障范圍內的心肌病包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。繼發于全身性疾病或其他器官系統疾病及酒精濫用造成的心肌病變不在保障范圍內。

這份條款初看似乎清晰明了，但深入探究后發現其中暗藏玄機。表面上看似在界定“保險責任范圍”，實則通過特定的醫學指標和嚴苛的程序要求設置了一道難以逾越的理賠門檻，頗具彎繞之妙。

1.這是“責任條款”還是“免責條款”

這兒首先得解決一個根本性的法律問題：這樣的條款到底算不算是明確保險公司要承擔啥責任的“保險責任條款”，還是從本質上來說把投保人權利給排除掉的“隱性免責條款”？

根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”

而在司法實踐中，已有多個判例指出：當某一所謂‘保險責任’條款實際上通過嚴苛的技術性條件大幅縮小了公眾通常理解的疾病范疇時，應被視為‘實質上的免責條款’。

例如在一起類似案件中，法院認為保險公司將“原發性心肌病”限定為“必須導致永久不可逆性心功能衰竭且LVEF<35%”，已遠超普通人對“心肌病”的認知屬于變相縮小承保范圍的行為，若未進行特別提示和解釋，不應具有效力。

過去我在法院審理這類案子時便發現，好多業務員自己都說不清楚“LVEF<35%”是什么意思，并且投保人簽字確認的投保書一般是統一模板，根本不會逐條講解這些醫學參數，在此種情形下，僅憑借一個簽名就認定“已履行告知義務”，顯然不符合公平原則。

2.“原發性”的界定難題：誰來證明不是繼發

另一個容易被忽視的問題是“原發性”的舉證責任分配。

合同里明明白白把“繼發于其他疾病的病變”給排除掉，這就意味著，如果患者同時有高血壓、糖尿病或者甲狀腺功能出問題，保險公司很可能就會說人家的心肌病是“繼發性”的接下來就不給賠。

不過從醫學角度來講，多種慢性病一起存在是平常事兒，想要徹底排除某類因素的影響，常常得用上基因檢測、長期隨訪這類復雜手段，可這些花費不少的檢查，一般可不包含在常規診療里頭。

這樣問題來了：是誰負有“證明系原發性”的舉證責任

依據民事訴訟相關規則，主張積極事實的一方負有舉證責任，舉例而言，若保險公司欲主張“非原發性”，其理應提供反證，而非讓被保險人自行證明“清白”不過在實際操作中，保險公司常將此邏輯顛倒，非要患者主動排除所有可能性，否則不予賠付，此明顯加重了消費者負擔。

我在代理多起類似案件時發現，只要能提供心臟?？漆t生的正式診斷意見，并結合既往病史無相關基礎疾病記錄，即可初步完成“原發性”的證明。至于更深層次的病因分析，則不應成為理賠的前置障礙。

三、如何判斷自己是否符合“早期原發性心肌病”的理賠條件

面對復雜的醫學與法律雙重標準，普通消費者該如何自我評估？以下是我總結的四個核心判斷維度：

1.醫學診斷是否明確

首先必須有權威醫療機構的心臟專科醫生出具的正式診斷結論，明確寫明“原發性心肌病”及其具體類型（如擴張型、肥厚型）。僅僅在出院小結中模糊提及“考慮心肌病可能”，不足以構成有效證據。

建議：保留完整的門診病歷、住院資料、超聲心動圖報告、心電圖、血液生化指標等全套材料。特別是超聲心動圖，必須包含LVEF數值。

2.左室射血分數是否低于35%

這可是硬性指標，沒法商量，LVEF是衡量心臟泵血能力的關鍵參數，正常數值一般是在50%到70%這個范圍，要是低于35%，那就說明心臟功能明顯下降，已經到高風險的區間咯。

不過得留意，一回測量的結果，可能讓情緒、藥物、檢測設備這類因素給影響到，所以最好能提供兩回以上，不同時間的檢查報告，整出有趨勢的證據來，這么著才能更讓保險公司認可“持續性功能受損”這事兒。

3.心功能是否達到NYHAIII級

NYHA分級是國際通用的心功能評估體系。

I級：日常活動不受限

II級：輕微受限

III級：明顯受限，輕于日?；顒蛹闯霈F癥狀

IV級：休息時也有癥狀

當達到III級狀態時，這表明患者已無法正常進行工作和日常生活。如若行走稍快即感氣喘、夜間需墊高枕頭以改善睡眠質量且長期感到極度疲勞和無力等癥狀出現的話, 很可能已經處于這一階段了.

關鍵之處在于：確保醫生在病歷中清晰準確地書寫“心功能Ⅲ級”等描述。若缺乏此類明確記錄，即使癥狀看似嚴重也極有可能被判定為不符合相關條款的條件和標準范圍內去。

4.是否排除繼發因素

像前面說的那樣，要是你有高血壓、冠心病、瓣膜病這類情況，保險公司說不定就會對“原發性”提出疑問。

應對的辦法是：讓主治醫生在診斷書里，加上“排除繼發性原因導致”，或者“沒有明確的誘因”；要是有必要，把動態血壓監測、冠脈CTA這類輔助檢查結果，給附上讓它更站得住腳。

四、保險公司常見拒賠理由及專業反駁觀點

在我處理過的數十起保險糾紛中，針對“早期原發性心肌病”的拒賠主要集中在以下幾個方面。以下是典型抗辯理由與我的專業回應：

拒賠理由一：“LVEF曾高于35%，不能證明持續低于35%”

保險公司常常拿“某回檢查LVEF是40%”當借口說不符合“持續受損”的標準來否認整體情況，

反駁觀點：

保險條款中未規定“每次檢查都需低于35%”，重點在于是否存在符合標準的確診時刻，只要有一次權威檢查發現LVEF<35%且與臨床癥狀相符，便應算作符合條件，現代醫學自身也認可心功能具有波動性，不能因短期有好轉就否定長期的損害。

另外，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條規定：“保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持?！睋Q言之，若保險公司未在法定期限內解除合同，就不能再以“不如實告知”或“數據不符”為由拒賠。

拒賠理由二：“未提供初次確診時的完整資料”

有的公司要求提供“首次發病時候的全部原始記錄”，不然就當作“沒法核查”，

反駁觀點：

此乃典型的舉證責任顛倒，根據《保險法》第二十二條，投保人只需提供其所能提供的與確認保險事故性質、原因、損失程度有關的證明資料。對于年代久遠或醫療機構未留存的檔案，不應強求。

更重要的是，只要現有證據足以形成完整鏈條，證明當前狀態符合條款要求，就應予以理賠。否則等于變相剝奪了老年患者的索賠權利。

拒賠理由三：“不屬于合同列明的重大疾病種類”

部分公司會辯稱“早期原發性心肌病”只是“輕癥”不屬于“重大疾病”，故不適用重疾險賠付。

反駁觀點：

此說法存在概念混淆情況，當下所論案件，爭議點在于“輕癥賠付”自身并非“重疾賠付”，只要保險產品包含“特定輕度重疾”保障項目且將“早期原發性心肌病”列入其中，便應依約履行，不能僅因有“輕”字就否定其賠付價值。

事實上正是這類“尚未達到終末期但已嚴重影響生活質量”的疾病才最需要及時的資金支持用于治療和康復。

拒賠理由四：“未在認可醫院就診”或“非心臟?？漆t生診斷”

保險公司經常拿“就診的醫院不在他們列的名單里頭”或者“接診的醫生不是心血管專科的”當借口來否定診斷的效力。

反駁觀點：

認可醫院在投保時需明確界定，且不得隨意解釋。若先前未公開具體名單詳情，"則應按照國家衛健委發布的二級及以上公立醫院的標準執行"，這一點務必清晰明了地表述清楚?！?/p>

其次只要醫生有執業資質且在自己注冊的范圍里頭行醫，那他開出來的診斷就有法律效力，在現實情況里，基層醫院不一定有細分的?？疲堑米尅靶呐K?？漆t生”來簽署這可太苛刻。

一些保險公司內部存在“黑名單醫院”卻未對外公布，這種行為更為過分，已被好幾個地方的監管機構通報批評，且該行為涉嫌違反《中國銀保監會關于規范互聯網保險銷售行為可回溯管理的通知》中提及的透明度要求。

結語

“早期原發性心肌病”并非只是冰冷的醫學術語，它是無數家庭深夜輾轉難眠的真實寫照，當你躺在病床上聆聽紊亂的心跳聲，當你看到體檢報告上顯眼的“LVEF30%”，你所購買的那份保險，本應是你最堅實的依靠。

實際情況是：條款復雜得令人難以捉摸，理賠之時，處處受限、處處受阻，與人溝通，根本無人應答，有的人就因這，放棄治療，有的人被逼得，去賣房湊錢，還有人直至生命的最后一刻，都未拿到那筆承諾好的救命錢。

作為一名曾經站在審判席上審視公平正義的法官，也作為一名如今為弱勢一方奔走呼號的律師，我深知：法律的意義，從來不只是解釋條文，更是守護人心。

保險的本質是大伙一起承擔風險、相互幫助謀求共贏，它可不能變成資本逃避責任的手段，也不能讓普通folks去用專業知識在醫學加法律的雙重迷宮里博弈。

呼吁保險公司，回歸保障之根本，簡化合同條款，優化服務質量，遵守契約之精神。同時提醒每位投保人：別輕易輕信口頭承諾，要認真地閱讀保險條款，妥善地保存醫療記錄。若遇到不合理拒賠之情況，應及時尋求專業的法律幫助。

你不是一個人在戰斗。

在這個充滿未知的時代，我們期待每一份善意都能得到美好的回報。每一次信任都不應被辜負和忽視；保險不應只是冷硬的法律文件而已，它應該是一束溫暖的光線穿透病痛帶來的陰霾、照亮每一個堅強生活的人的內心世界的光芒之照護者。